小兒腦膿腫

(一)發(fā)病原因
大多數(shù)微生物(如細菌、真菌或寄生蟲)均可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性化膿性感染。引起腦膿腫的最常見的細菌是鏈球菌、葡萄球菌、腸道細菌和厭氧菌。多數(shù)腦膿腫為混合性感染。鏈球菌和革蘭陰性細菌，例如枸櫞酸桿菌、沙門菌、沙雷菌屬、變形桿菌、腸菌屬和脆弱類桿菌屬等，是引起新生兒腦膿腫的常見細菌。新生兒B組溶血性鏈球菌和枸櫞酸桿菌腦膜炎時伴發(fā)腦膿腫的可能性非常高，故對于治療不順利的病例一定要常規(guī)進行CT、MRI或B超檢查，以除外腦膿腫。在慢性中耳炎或粒細胞缺乏癥的患者，銅綠假單胞菌感染的發(fā)病率增加。
在先天性或獲得性中性粒細胞缺陷、骨髓移植術(shù)后或HIV感染的患者，腦膿腫的發(fā)生率明顯增加，大多數(shù)由真菌引起。常見的真菌是念珠菌和曲霉菌;隱球菌通常引起腦膜炎，但也可引起腦膿腫。芽生菌、組織腦漿菌和球孢子菌等也偶可引起腦膿腫。其他可引起腦膿腫的致病微生物包括溶組織阿米巴、棘阿米巴、血吸蟲、并殖吸蟲和弓形體。各種蠕蟲蚴體，如糞性圓線蟲、旋毛蟲、豚囊蟲等也偶可移行至中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起腦膿腫。
不同部位和類型的腦膿腫病原體有所不同。額葉腦膿腫常見病原是微需氧葡萄球菌、厭氧菌和腸桿菌。頭顱創(chuàng)傷引起的腦膿腫常見的病原是金黃色葡萄球菌和鏈球菌。中耳乳突炎并發(fā)的顳葉腦膿腫，以及隱源性腦內(nèi)小膿腫(直徑在1～1.5cm以下，常見于頂葉)，常見病原包括厭氧菌、需氧鏈球菌和腸桿菌。先天性青紫型心臟病、心內(nèi)膜炎、化膿性血栓性靜脈炎、敗血癥、骨髓炎等血行播散引起的腦膿腫大多沿大腦中動脈分布，致病菌包括微需氧鏈球菌、厭氧菌、金黃色葡萄球菌等。
(二)發(fā)病機制
1.腦膿腫形成機制 腦膿腫的形成按其機制分為兩大類：血源性感染(血行播散)和鄰近感染灶的蔓延。
(1)血行播散：是兒童腦膿腫的常見原因。心、肺、皮膚等部位的感染灶均可通過血循環(huán)波及腦部。青紫性先天性心臟病常伴血液濃縮，易發(fā)生血栓或膿栓，是小兒血源性腦膿腫的最常見誘因，尤以法洛四聯(lián)癥引起的多見。感染性心內(nèi)膜炎患兒也易于發(fā)生血源性腦膿腫。慢性化膿性肺部疾病，如肺膿腫、膿胸、支氣管擴張癥也是重要的誘因。菌血癥的嚴重程度和持續(xù)時間是是否發(fā)生腦膿腫的重要因素。腦膿腫可作為外周化膿性感染(如骨髓炎、牙齒、皮膚、消化道等)引起的菌血癥或敗血癥的轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)。隱源性腦膿腫找不到原發(fā)感染灶，實際上也多屬于血源性。
(2)鄰近組織感染灶的直接蔓延：鄰近感染灶(常見如中耳、鼻竇、眼眶、頭面皮膚)的蔓延是腦膿腫的第2個常見誘因。中耳、乳突炎和鼻旁竇感染是鄰近蔓延的最常見感染部位，以耳源性腦膿腫尤為多見。大多數(shù)病例的鄰近感染蔓延是通過早已存在的解剖通道蔓延，但也可通過血栓性靜脈炎或骨髓炎擴散。細菌性腦膜炎患者在發(fā)生嚴重的組織損傷時也可能導(dǎo)致腦膿腫的形成。腦部手術(shù)或腦室內(nèi)引流偶可并發(fā)腦膿腫。頭顱穿通傷，因骨碎片或異物進入腦部可引起局部感染。
2.分期 腦膿腫的發(fā)生大致可分為3期：
(1)急性腦炎期：感染波及腦部引起局灶性化膿性腦炎，局部腦組織出現(xiàn)水腫、壞死或軟化灶。
(2)化膿期：炎性壞死和軟化灶逐漸擴大、融合，形成較大的膿腫，膿腔外周形成不規(guī)則肉芽組織，伴大量中性粒細胞浸潤，膿腫周圍腦組織重度水腫。
(3)包膜形成期：病變逐漸限局形成包膜，一般在病程1～2周即可初步形成，3～8周形成較完整。在嬰幼兒由于對感染的限局能力差，膿腫常較大而缺乏完整的包膜。腦膿腫如破入腦室則形成化膿性腦室炎，引起病情突然惡化，高熱、昏迷，甚至死亡。