小兒癲癇

(一)發(fā)病原因
1.病因分類 癲癇的病因復(fù)雜多樣，構(gòu)成癲癇發(fā)作的因素包括遺傳因素、腦內(nèi)致癇性損傷因素、誘發(fā)性因素等，病因與年齡因素比較明顯。在臨床上通常分為以下三大類：
(1)原發(fā)性癲癇(primary epilepsy)：原發(fā)性癲癇又稱特發(fā)性癲癇，主要由遺傳因素決定的，而找不到其他病因，往往有年齡特點。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進步，先進醫(yī)療儀器的問世，腦部病變的檢出率大大提高，原發(fā)性癲癇的診斷率不斷減少，占全部性癲癇的40%～50%。原發(fā)性癲癇可表現(xiàn)為全身性發(fā)作或部分性發(fā)作，但全身性癲癇的遺傳性因素高于部分性癲癇。EEG背景波正常，呈特定部位限局性或雙側(cè)對稱同步癇樣放電。原發(fā)性癲癇是癲癇遺傳學(xué)研究的主要對象。
(2)繼發(fā)性癲癇(secondary epilepsy)：繼發(fā)性癲癇又稱癥狀性癲癇，指找得到明確病因的癲癇。小兒繼發(fā)性癲癇常見病因有腦發(fā)育異常如腦回畸形、灰質(zhì)異位;各種原因?qū)е碌哪X損傷如圍生期損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或后遺癥、頭部外傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂、低血糖、維生素缺乏等;腦血管病變?nèi)顼B內(nèi)出血、血管內(nèi)膜炎、血栓、梗死、血管畸形等;以及其他代謝性、腦變性和全身性疾病;另外一些與遺傳有關(guān)的代謝性疾病及綜合征常合并癲癇如神經(jīng)皮膚綜合征(常見結(jié)節(jié)性硬化、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病和腦三叉神經(jīng)血管瘤病)、Rett綜合征、Angelman綜合征、線粒體腦病、假性甲狀旁腺功能低下等均可有癲癇發(fā)作。這類癲癇可有多種形式的臨床發(fā)作，除有限局性腦電異常外，EEG背景波多異常，并有大量的癇樣發(fā)電。
(3)隱源性癲癇(cryptogenic epilepsy)：隱源性癲癇推測為癥狀性，但以目前的認識水平尚未發(fā)現(xiàn)病因。隨著腦部影像技術(shù)深入，可能在今后用更先進方法找到病因，或有一部分病人隨著疾病的進展，病因可能顯露出來。
對癲癇發(fā)作進行分類，有助于臨床上對抗癲癇藥物的選擇、對不同發(fā)作藥物療效的評估;有助于研究發(fā)作癥狀學(xué)與腦結(jié)構(gòu)系統(tǒng)之間的關(guān)系。癲癇的分類一直繁多，目前神經(jīng)科沿用的分類是國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)1981年提出的“癲癇發(fā)作分類”，依據(jù)臨床發(fā)作形式和腦電圖改變分類;1989年“癲癇與癲癇綜合征的分類”，除依據(jù)臨床發(fā)作形式及腦電圖改變外，還結(jié)合發(fā)病年齡、病因及轉(zhuǎn)歸。
2.1981年癲癇發(fā)作分類
(1)部分性(局限性、局灶性)發(fā)作：
①簡單部分性發(fā)作：運動性發(fā)作、感覺性發(fā)作、自主神經(jīng)性發(fā)作、精神癥狀性發(fā)作。
②復(fù)雜部分性發(fā)作。
③部分性發(fā)作演變?yōu)槿硇园l(fā)作。
(2)全身性(廣泛性、彌漫性)發(fā)作：
①失神發(fā)作;
②肌陣攣性發(fā)作;
③陣攣性發(fā)作;
④強直性發(fā)作;
⑤強直-陣攣性發(fā)作;
⑥失張性發(fā)作。
(3)其他分類不明的發(fā)作。
3.1989年癲癇與癲癇綜合征分類
(1)部分性(限局性)發(fā)作癲癇：
①原發(fā)病(特發(fā)性)：具有中央-顳部棘波的小兒良性癲癇、具有枕區(qū)放電的小兒癲癇。
②繼發(fā)性(癥狀性)或隱源性：小兒慢性進行性部分性連續(xù)性癲癇(Kojewnikow綜合征)、額、顳、頂或枕葉癲癇。
(2)全身性發(fā)作的癲癇：
①原發(fā)性(特發(fā)性)：
A.良性家族性新生兒驚厥。
B.良性新生兒驚厥。
C.良性嬰兒肌陣攣性癲癇。
D.小兒失神癲癇。
E.少年失神癲癇。
F.少年肌陣攣癲癇。
G.覺醒時強直-陣攣大發(fā)作癲癇。
②繼發(fā)性(癥狀性)或隱源性：
A.小嬰兒癲癇性腦病伴暴發(fā)抑制(大田原綜合征)。
B.嬰兒痙攣(West綜合征)。
C.Lennox-Gastaut綜合征。
D.肌陣攣起立不能性癲癇。
(3)尚不能確定是部分性或全身性發(fā)作的癲癇：
①嬰兒期嚴重肌陣攣性癲癇。
②發(fā)生于慢波睡眠時有持續(xù)性棘慢波的癲癇。
③獲得性失語性癲癇(Landu-Kleffner綜合征)。
(4)各種誘發(fā)因素促發(fā)的癲癇及特殊綜合征：
①熱性驚厥;
②放射性癲癇;
③其他。
4.2001癲癇發(fā)作分類
(1)自限性發(fā)作類型：
①全面性發(fā)作：
A.強直陣攣性發(fā)作(包括開始于陣攣期或肌陣攣期的變異性)。
B.陣攣性發(fā)作：沒有強直成分、伴有強直成分。
C.典型的失神發(fā)作。
D.非典型的失神發(fā)作。
E.肌陣攣性失神發(fā)作。
F.強直性發(fā)作。
G.痙攣(指嬰兒痙攣)。
H.肌陣攣發(fā)作。
I.眼瞼肌陣攣：
a.不伴失神。
b.伴有失神。
J.肌陣攣失張力發(fā)作。
K.負性肌陣攣。
L.失張力發(fā)作。
M.全面性癲癇綜合征中的反射性發(fā)作。
②局灶性發(fā)作：
A.局灶性感覺性發(fā)作：
a.表現(xiàn)為簡單感覺癥狀(例如：枕葉和頂葉癲癇)。
b.表現(xiàn)為復(fù)雜性感覺癥狀(例如：顳頂枕葉交界處癲癇)。
B.局灶性運動性發(fā)作：
a.表現(xiàn)為單純陣攣性運動發(fā)作。
b.表現(xiàn)為不對稱的強直樣運動癥狀(例如：附加運動區(qū)發(fā)作)。
c.表現(xiàn)為典型的(顳葉)自動癥(例如：顳葉內(nèi)側(cè)發(fā)作)。
d.表現(xiàn)為多動性自動癥。
e.表現(xiàn)為局灶性負性肌陣攣。
f.表現(xiàn)為抑制性運動發(fā)作。
C.癡笑發(fā)作。
D.偏側(cè)陣攣發(fā)作。
E.繼發(fā)為全面性發(fā)作。
F.局灶性癲癇綜合征中的反射性發(fā)作。
(2)持續(xù)性發(fā)作類型：
①全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)：
A.全面性強直-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。
B.陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。
C.失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)。
D.強直性癲癇持續(xù)狀態(tài)。
E.肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。
②局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)：
A.Kojewnikow部分性持續(xù)性癲癇。
B.持續(xù)性先兆。
C.邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài)(精神運動性癲癇持續(xù)狀態(tài)。
D.偏側(cè)抽搐狀態(tài)伴偏側(cè)輕癱。
隨著臨床近幾年來視屏腦電圖的應(yīng)用，能將發(fā)作形式與腦電圖同步記錄下來，所以不斷有新的發(fā)作形式介紹出來。2001年5月在第24屆國際癲癇會議上，國際抗癲癇聯(lián)盟又提出了關(guān)于癲癇發(fā)作和對癲癇診斷的建議。
2001年的癲癇發(fā)作分類不同于1981年的發(fā)作分類，要點包括：將癲癇發(fā)作分為自限性和持續(xù)性，在這兩種發(fā)作的范疇內(nèi)，又分為全面性和局灶性兩類;在局灶性發(fā)作中不再分為單純性和復(fù)雜性;在“局灶性感覺性發(fā)作”及“局灶性運動性發(fā)作”，不再承認有“自主神經(jīng)癥狀”，自主神經(jīng)癥狀多為癲癇發(fā)作伴隨現(xiàn)象;發(fā)作的類型明顯增多。
(二)發(fā)病機制
癲癇的發(fā)病機制雖然有許多進展，但沒有一種能解釋全部的癲癇發(fā)作，多數(shù)認為不同癲癇有不同的發(fā)病機制。神經(jīng)元的高度同步化發(fā)放是驚厥發(fā)作的特征，其產(chǎn)生的條件涉及一系列生化、免疫、遺傳等方面的變化。
1.生化方面 如引起神經(jīng)元去極化而發(fā)生興奮性突觸后電位的興奮性氨基酸(谷氨酸、天冬氨酸及其受體激動劑N甲基天冬氨酸、紅藻氨酸、使君子氨酸等)活力增加;引起神經(jīng)元超級化而發(fā)生抑制性突觸后電位的抑制性氨基酸(T-氨基丁酸、?；撬?、甘氨酸、5-羥色胺、去甲腎上腺素等)活力減弱，γ-氨基丁酸受體減少均可使細胞興奮性增強;腦部活性自由基(O2-、OH-、H2O2、NO等)增多對機體細胞的毒性作用;鈣通道開放致Ca2 異常內(nèi)流、細胞內(nèi)Ca2 結(jié)合蛋白減少等，使細胞內(nèi)Ca2 積蓄，造成細胞壞死。Ca2 向細胞內(nèi)流是癲癇發(fā)作的基本條件。
2.免疫方面 免疫的異常如細胞免疫功能低下;體液免疫中IgA等的缺乏，抗腦抗體的產(chǎn)生增加均是癲癇發(fā)作的潛在原因。
3.遺傳 遺傳在癲癇發(fā)病中的重要性，已從家系分析及腦電圖研究中得到證實?，F(xiàn)已證實癲癇的遺傳呈多態(tài)性。分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使癲癇的研究從表型轉(zhuǎn)向基因型，導(dǎo)致神經(jīng)元同步放電的離子異?？缒まD(zhuǎn)運就是有基因表達不正常所引起的。原發(fā)性癲癇現(xiàn)公認為與特定的基因缺陷，特定的離子通道和(或)神經(jīng)遞質(zhì)受體有關(guān)。原發(fā)性癲癇綜合征可由于不同基因突變或相同基因不同突變方式引起。近些年，有一部分原發(fā)性癲癇基因位點已經(jīng)確定，如良性家族性新生兒驚厥系常染色體顯性遺傳(AD)，其Ⅰ型基因在染色體20q13上，Ⅱ型在8q24;兒童失神癲癇屬于復(fù)雜遺傳，有些可能是AD伴很高外顯率及明顯的年齡依賴，基因分析與染色體8q24連鎖，少年失神癲癇在8q24和21q22;少年肌陣攣癲癇也系復(fù)雜遺傳，部分是AD伴不同的外顯率，其基因位點在6p;具有中央-顳部棘波的小兒良性癲癇也系復(fù)雜遺傳或AD伴年齡依賴之外顯率，研究已有多處候選基因。至于精確描述基因缺陷和引起發(fā)作細胞機制尚在研究中。