小兒尿石癥

(一)發(fā)病原因尿石由尿液中所含的晶體與膠體沉積、集聚而成。結(jié)石形成的因素可能是綜合性的，不同成分和不同部位結(jié)石的形成顯然不盡相同。有些與外界環(huán)境有關(guān)，有些則與患兒內(nèi)在因素有關(guān)，如營養(yǎng)不良、維生素A缺乏、地理環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳趨向、代謝改變和尿路局部改變，均為重要因素。例如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、尿路梗阻、感染、異物等，與尿石形成的關(guān)系已完全肯定。雖然部分腎結(jié)石有明確的原因，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎小管酸中毒、海綿腎、痛風(fēng)、異物、長期臥床、梗阻和感染等，但大多數(shù)含鈣結(jié)石的形成原因目前仍不能完滿解釋。
1.結(jié)石形成的有關(guān)因素
(1)尿液質(zhì)和量的改變：
①尿中形成結(jié)石的物質(zhì)濃度過高：多見的為尿中鈣、草酸或尿酸的排出量增加。尿量少和尿液濃縮，可致尿中所有溶質(zhì)濃度增高。
②尿pH值改變。
③尿中抑制晶體沉淀物質(zhì)減少：如枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性黏多糖、鎂等減少。
④尿中的菌落、壞死組織、膿塊均可成為結(jié)石核心。
(2)泌尿系統(tǒng)局部因素：
①尿淤滯：如尿路狹窄、梗阻、憩室可使尿液淤積，成石物質(zhì)沉積。
②尿路異物：如長期留置的導(dǎo)管、不可吸收的縫線、彈片、塑料管、頭發(fā)夾等，都可成為結(jié)石的附著體。
(3)全身因素：
①新陳代謝異常：甲狀旁腺功能亢進(jìn)，鈣、磷代謝異常，可致高尿鈣癥;痛風(fēng)病時尿酸排出增多;家族性遺傳性胱氨酸代謝異常，可致胱氨酸結(jié)石。
②飲食結(jié)構(gòu)：兒童缺乏動物蛋白，易發(fā)生膀胱結(jié)石。動物蛋白、維生素D攝入過多，纖維素過少，易誘發(fā)上尿路結(jié)石。飲水少、尿濃縮，晶體易形成。
(4)環(huán)境因素：干燥、相對高溫環(huán)境、活動少、飲用水水質(zhì)差，都可促使尿石形成。
2.結(jié)石的性質(zhì) 結(jié)石成分多是混合性的，但以一種為主。以下分別敘述：
(1)鈣性結(jié)石：小兒尿石癥中最常見的是草酸鈣，可能找不出任何原因，也可能并發(fā)于高鈣血癥，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)，類肉瘤病，長期臥床和維生素D過高等。血鈣正常而有高尿鈣癥可見于給呋塞米(在新生兒可形成結(jié)石)或未能控制的遠(yuǎn)端腎小管酸中毒，完全胃腸道外營養(yǎng)或堿中毒。在絕大多數(shù)病人，高尿鈣癥導(dǎo)致結(jié)石形成是原因不明。有時小兒有高尿鈣癥在第一塊結(jié)石檢出以前，常已有數(shù)年的反復(fù)肉眼血尿及腰痛。草酸鈣結(jié)石可發(fā)生于患小腸病變及腸道吸收障礙的小兒，因結(jié)腸再吸收過多的草酸鹽所致。原發(fā)性高草酸尿癥常始于4～5歲前可形成腎結(jié)石及腎鈣化，呈進(jìn)行性病程，以致發(fā)生腎衰。
(2)胱氨酸結(jié)石：胱氨酸結(jié)石約占泌尿系結(jié)石的1%，是先天遺傳性的腎小管功能缺陷性疾病。
(3)感染性結(jié)石：能分解尿素的細(xì)菌(如革蘭陽性的變形桿菌、銅綠假單胞菌和克雷白桿菌)所引起的泌尿系感染，造成結(jié)石。
(4)尿酸結(jié)石：尿酸結(jié)石占泌尿系結(jié)石的5%～10%。小兒有Lesch-Nyhan綜合征及患者有葡萄糖-6-磷酸酶缺乏(G-6-PD)也可形成尿酸結(jié)石。小兒有短腸綜合征(尤以帶回腸造口)，慢性脫水及酸中毒有時并發(fā)尿酸結(jié)石。尿酸結(jié)石最常見原因之一是有些腫瘤及骨髓增殖性病，并發(fā)嘌呤快速過多轉(zhuǎn)化的情況。治療尿酸結(jié)石時有引起核蛋白迅速破壞，充滿全集合系統(tǒng)導(dǎo)致腎衰甚至無尿的危險(xiǎn)。此外尿酸也可存在含鈣結(jié)石內(nèi)，則結(jié)石的形成是多因素的。近期才認(rèn)識的一個相關(guān)病變是2，8-雙羥腺嘌呤(dihydroxyadenine)結(jié)石，是由于腺嘌呤磷酸核糖合成轉(zhuǎn)化酶(adenine phosphoribosyl transferase)缺乏所致。該結(jié)石也是透X線的，易溶于堿性尿。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制 上尿路與下尿路結(jié)石的形成機(jī)制、病因、結(jié)石成分和流行病學(xué)有顯著差異。結(jié)石形成的基本學(xué)說有數(shù)種，如腎的局部病損，過多尿石成分排泄沉淀學(xué)說，抑制因素缺乏學(xué)說，游離顆粒和固定顆粒成石學(xué)說，結(jié)石基質(zhì)成分和基質(zhì)的作用，取向附生，免疫機(jī)制學(xué)說等等。上尿路結(jié)石大多數(shù)為草酸鈣結(jié)石。膀胱結(jié)石中磷酸鎂銨結(jié)石較上尿路多見。根據(jù)上尿路結(jié)石形成機(jī)制的不同，可分為與代謝因素有關(guān)的結(jié)石和與感染因素有關(guān)的結(jié)石。
(1)代謝性結(jié)石：是由于代謝紊亂所致，如長期臥床骨脫鈣，甲狀旁腺功能亢進(jìn)尿鈣增高;痛風(fēng)患者尿酸排出增多;體內(nèi)合成草酸增加或腸道吸收草酸增加，造成高草酸尿癥。尿持續(xù)堿性，磷酸鹽易沉淀;持續(xù)酸性則使尿酸鹽形成結(jié)晶。如甲狀旁腺功能亢進(jìn)，各種原因引起的高尿鈣癥、高尿酸尿癥、高草酸尿癥和胱氨酸尿癥等，高濃度化學(xué)成分損害腎小管，使尿中基質(zhì)物質(zhì)增多，鹽類析出，形成結(jié)石。因腎小管對胱氨酸，賴氨酸，精氨酸和鳥氨酸的重吸收不良，以致尿內(nèi)的濃度過高，僅胱氨酸能形成結(jié)石。尿酸結(jié)石：尿酸結(jié)石占泌尿系結(jié)石的5%～l0%。高尿酸，尿量少和持久性酸性尿是促進(jìn)尿酸結(jié)石形成的因素。結(jié)石是透X線的，如尿持續(xù)酸性并有尿酸鹽結(jié)晶應(yīng)考慮尿酸結(jié)石。高尿酸是由于嘌呤代謝異常產(chǎn)生過多的尿酸。
(2)感染性結(jié)石：是由于產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌分解尿液中的尿素而產(chǎn)生氨，使尿液堿化，尿中磷酸鹽及尿酸銨等處于相對過飽和狀態(tài)，發(fā)生沉積所致。細(xì)菌、感染產(chǎn)物及壞死組織亦為形成結(jié)石之核心。
2.病理生理 尿路結(jié)石的大小、數(shù)目、活動度，及其所在部位、繼發(fā)感染和梗阻程度不同，所產(chǎn)生的病理生理改變也不同。一般說來，輸尿管管腔較細(xì)，結(jié)石對其黏膜的機(jī)械性損害和管腔梗阻比較嚴(yán)重。膀胱結(jié)石除局部損害外，也可造成膀胱和上尿路的梗阻。主要的病理改變?nèi)缦拢?br /> (1)局部機(jī)械性損害：結(jié)石的刺激和運(yùn)動使局部黏膜上皮細(xì)胞壞死脫落，潰瘍形成，局部炎癥和纖維增生，損傷血管則引起不同程度的血尿。
(2)尿路梗阻：尿石位于尿路較細(xì)處如腎盞頸、輸尿管、尿道等，可造成尿路梗阻，梗阻以上的部位有不同程度的擴(kuò)張積水。腎盞、腎盂、輸尿管結(jié)石梗阻時，腎盞、腎盂、輸尿管逐漸擴(kuò)張，嚴(yán)重者輸尿管變粗、伸長和迂曲，管壁纖維化。腎實(shí)質(zhì)逐漸萎縮變薄，最后變成紙樣薄，整個腎變成一個大水囊。
(3)感染：多種細(xì)菌如大腸埃希桿菌、葡萄球菌，都能分解尿素產(chǎn)生氨，使尿變堿性，易使磷酸鹽沉淀尿液淤滯易致感染，結(jié)石作為異物促進(jìn)感染的發(fā)生、病菌的侵入和繁殖。能分解尿素的細(xì)菌(如革蘭陽性的變形桿菌、銅綠假單胞菌和克雷白桿菌)所引起的泌尿系感染，造成尿堿化及產(chǎn)生過多的氨導(dǎo)致積墜成磷酸鈣胺和磷酸鈣結(jié)石。該結(jié)石作用以異物引起梗阻，結(jié)石也常與細(xì)菌密切相關(guān)，致使持續(xù)出現(xiàn)尿路感染?；颊哂懈腥拘越Y(jié)石也可有代謝異常，故易罹患結(jié)石。腎內(nèi)的感染包括腎盂腎炎、腎實(shí)質(zhì)膿腫、腎積膿及腎周圍炎。梗阻與感染均可使結(jié)石迅速增大。故結(jié)石、梗阻、感染三者互為因果，加重泌尿系損害。
(4)合并息肉或惡性腫瘤：結(jié)石長期嵌頓于輸尿管，對局部黏膜產(chǎn)生損害和慢性機(jī)械性刺激，使輸尿管產(chǎn)生局限的炎性增生，部分病人形成良性息肉，息肉包括炎癥性息肉和纖維性息肉，部分息肉具有腫瘤結(jié)構(gòu)特征，稱為息肉樣腫瘤。結(jié)石長期在腎盂或膀胱內(nèi)偶可引起惡變。