小兒急進性腎小球腎炎

(一)發(fā)病原因
本病有多種病因。一般將有腎外表現(xiàn)者或明確原發(fā)病者稱為繼發(fā)性急進性腎炎，如繼發(fā)于過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，偶有繼發(fā)于某些原發(fā)性腎小球疾病，如系膜毛細血管性腎炎及膜性腎病患者。病因不明者則稱為原發(fā)性急進性腎炎，這類疾病是此處描述的重點。原發(fā)性急進性腎炎約半數(shù)以上患者有上呼吸道前驅(qū)感染史，其中少數(shù)呈典型鏈球菌感染，其他一些病人呈病毒性呼吸道感染，本病患者有柯薩奇病毒B5感染的血清學證據(jù)，但流感及其他常見呼吸道病毒的血清滴度無明顯上升，故本病與病毒感染的關(guān)系，尚待進一步觀察。此外，少數(shù)急進性腎炎患者有結(jié)核桿菌抗原致敏史(結(jié)核感染史)，在應(yīng)用利福平治療過程中發(fā)生本病。個別腸道炎癥性疾病也可伴隨本病存在。其多種病因分類如下：
1.原發(fā)性腎小球疾病
2.特發(fā)性新月體腎小球腎炎(本病) (1)第Ⅰ型：抗腎小球基底膜抗體型(不伴肺出血)。 (2)第Ⅱ型：免疫復合物型。 (3)第Ⅲ型：微量免疫球蛋白沉積型(其中70%～80%為小血管炎腎炎或稱ANCA陽性腎炎)。
3.膜增殖性腎炎 (1)膜性腎病。 (2)IgA腎病。 (3)繼發(fā)性腎小球疾病。
4.Goodpasture綜合征(肺出血-腎炎綜合征)
5.感染后腎炎 (1)鏈球菌感染后腎炎。 (2)心內(nèi)膜炎后腎炎。 (3)敗血癥及其他感染后腎炎。
6.繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病 (1)紫癜性腎炎。 (2)狼瘡性腎炎。 (3)多發(fā)性大動脈炎。 (4)Wegener肉芽腫。 (5)硬皮病。 (6)冷球蛋白血癥。 (7)其他：某些化學毒物亦可能是急進性腎炎(抗基底膜抗體型)的病因，可能與多克隆B細胞激活使自身抗體形成有關(guān)。降壓藥肼屈嗪誘發(fā)本病的病例亦有報告。免疫遺傳易感性與本病可能有關(guān)，HLA-DR2見于85%以上Ⅰ型患者;而Ⅱ型DR2、MT3及BfF頻率增高。
(二)發(fā)病機制
急進性腎炎根據(jù)免疫病理可分為3型，其發(fā)病機制各不相同。
1.抗腎小球基底膜(GBM)抗體的沉積(Ⅰ型) 約30%以上的RPGN患者GBM有線性免疫球蛋白沉積，主要成分為IgG，偶為IgA，常伴C3。有人觀察到C3可呈顆粒狀沉積，并伴電鏡下電子致密物沉積。循環(huán)抗GBM抗體陽性。動物實驗研究證明，注射抗GBM成分的抗體，可引起實驗動物腎小球(GBM)上IgG呈線條狀沉積，并導致嚴重的病理過程，快速發(fā)生RPGN。本病的抗原是GBM成分，GBM抗原與腎小球基底膜(TBM)和肺基底膜抗原有交叉性，抗GBM抗體同樣可引起腎間質(zhì)損傷和肺出血(Goodpasture綜合征)。
2.腎小球免疫復合物的沉積(Ⅱ型) 本病患者約30%血清免疫復合物可呈陽性，免疫檢查可見腎小球毛細血管襻和系膜區(qū)顆粒樣免疫球蛋白沉積，其主要成分為IgG、IgM，偶有IgA和C3。本型與抗原(感染性或自身抗原)抗體形成的循環(huán)免疫物和(或)原位免疫復合物有關(guān)。
3.中性粒細胞和中性粒細胞胞質(zhì)自家抗體(Ⅲ型) 本型患者的腎小球毛細血襻缺乏免疫沉積，但有明顯的局灶節(jié)段性壞死和多形核白細胞滲出，血管炎相關(guān)性腎炎患者，血清檢查常見抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陽性。ANCA可以識別中性粒細胞膜表面(蛋白酶3)，使中性粒細胞激活，后者可釋放溶酶體酶、彈性酶和活性氧自由基使GBM降解;ANCA可導致中性粒細胞酶活性增加，介導細胞免疫反應(yīng)，故ANCA的改變與病情活動密切相關(guān)。
4.細胞免疫介導的機制 約1/3的RPGN患者缺乏腎小球免疫復合物的沉積，此類RPGN患者腎小球及腎間質(zhì)有大量單核巨噬細胞和T淋巴細胞浸潤。T細胞與巨噬細胞浸潤常呈一致性，主要是CD4 、CD8 及IL-2受體 細胞。實驗證明腎小球細胞浸潤的程度與蛋白尿的多少相一致，在耗竭巨噬細胞或CD8 T細胞后，可使蛋白尿減輕，并預防腎組織損害的發(fā)生、發(fā)展。此外患者外周血淋巴細胞對GBM呈遲發(fā)性過敏反應(yīng)，也提示細胞免疫介導機制的存在。綜上所述，本病是一組由多種病因和不同發(fā)病機制引起的包括多種疾病的綜合征。新月體形成的基本機制與腎小球基底膜穿破有關(guān)，抗GBM抗體和免疫復合物介導的免疫反應(yīng)及多形核白細胞和巨噬細胞浸潤，造成GBM損傷。血中蛋白成分(纖維蛋白原和纖維蛋白等)及血管中的單核巨噬細胞大量逸出至腎囊，后者為組成新月體的細胞成分之一，且對纖維蛋白沉積起著關(guān)鍵作用。新月體細胞于1～2天開始表達膠基因。同時間質(zhì)的成纖維細胞通過斷裂的腎囊進入，分泌膠原蛋白形成纖維化。