小兒克羅恩病

局限性回腸炎在4歲以前少見，多在青春期出現(xiàn)癥狀，局限性回腸炎與潰瘍性結(jié)腸炎一樣，本病的發(fā)生亦呈雙峰狀，第一高峰在10歲左右，50%的患兒僅侵犯回腸末端，10%單獨(dú)波及結(jié)腸。活動(dòng)期主要有以下癥狀：
1.起病特點(diǎn) 早期起病隱襲，病程持久，癥狀發(fā)展慢，多于1～2年后才漸有癥狀發(fā)生，因而不易引起家長或醫(yī)生的重視。有一部分小兒患者可急性起病，如表現(xiàn)發(fā)熱，急性右下腹劇痛，便血等，易誤診為其他疾病如闌尾炎等;對(duì)于年齡愈小的兒童其發(fā)生本病的臨床表現(xiàn)愈不典型，也是造成誤診、漏診的原因之一。
2.一般表現(xiàn) 先出現(xiàn)厭食、乏力、消瘦蒼白、營養(yǎng)紊亂;約半數(shù)可有發(fā)熱，多為中低熱，不規(guī)則熱型;有些患兒以發(fā)育遲緩為首發(fā)癥狀。因營養(yǎng)不良等長期結(jié)果可造成體重下降，身高不足，性成熟延緩及智力障礙等，約20%～60%患兒可有全身癥狀。
3.消化道局部表現(xiàn) 早期以陣發(fā)性腹痛、腹瀉為主，無里急后重，伴有黏液和血便。腹部常有彌漫性和不同程度的壓痛。晚期常出現(xiàn)合并癥如慢性不全性腸梗阻、腸穿孔、內(nèi)瘺形成，右下腹可及腫物。有時(shí)可產(chǎn)生直腸狹窄和肛門瘺管。
1)腹痛：常呈絞痛或痙攣性銳痛，部位因病變區(qū)域不同大致有些區(qū)別。由于以回盲部病變居多，故多見臍周或右下腹痛，疼痛陣發(fā)，多因餐后加重，排便或排氣后可減輕，活動(dòng)期時(shí)腹痛漸進(jìn)加重。嚴(yán)重者持續(xù)腹痛，患兒可能在睡眠中痛醒。
(2)腹瀉：約60%左右患兒可以有腹瀉，大便每天2～10次，多為稀便、軟便，病變廣泛者可為水樣便。黏膜潰瘍侵入基底血管時(shí)或結(jié)腸直腸病變可有便血或黏液血便。或呈便秘腹瀉交替，腹瀉常因進(jìn)食和精神因素加重，患兒常因便意而夜醒。腹瀉可伴里急后重。
(3)惡心嘔吐及厭食等： 常伴隨發(fā)生，特別當(dāng)病變發(fā)生于上消化道時(shí)或因腸狹窄、腸痙攣時(shí)明顯。
4.腸道外表現(xiàn) 約30%的患者可伴發(fā)腸外多系統(tǒng)的損害：如復(fù)發(fā)性虹膜睫狀體炎、結(jié)膜炎、潰瘍性口炎、杵狀指(趾)、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病等。由于腸吸收功能異常、便血，可繼發(fā)貧血、血漿白蛋白減少、低鈣(低鎂及低鋅)血癥、維生素D缺乏癥、骨折、骨痛、膽固醇膽石癥、草酸鈣腎結(jié)石、輸尿管梗阻、急性腎功能衰竭以及淀粉樣變性。
(1)關(guān)節(jié)癥狀：15%～20%患兒可有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，病變可侵犯多個(gè)關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)滑膜有肉芽腫形成。關(guān)節(jié)炎為非對(duì)稱性、大關(guān)節(jié)受累多，局部無變形、無紅腫，癥狀多暫時(shí)一過性發(fā)作，活動(dòng)期嚴(yán)重。另據(jù)報(bào)道，2%～6%的病兒可有強(qiáng)直性脊柱炎。
(2)肌肉骨骼系統(tǒng)：常因患兒在治療時(shí)應(yīng)用皮質(zhì)激素而出現(xiàn)肌肉痛、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎，也有出現(xiàn)肉芽腫性肌炎、肌病的報(bào)告。有報(bào)道幼兒局限性回腸炎者伴發(fā)皮肌炎1例。
(3)口腔黏膜：此外黏膜或腺體受累，可出現(xiàn)口腔潰瘍，糜爛。潰瘍常較小，深，易復(fù)發(fā)。黏膜也可有肉芽腫性病變或炎性病變。
(4)眼部：這是一個(gè)受累較少的器官，但也有資料認(rèn)為，約10%的患兒可能發(fā)生虹膜炎、鞏膜炎等而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。有合并球后水腫、房后性白內(nèi)障的報(bào)告。
(5)皮膚：局限性回腸炎合并皮膚病變者較多。4%左右出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病。其他還有結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎以及“肉芽腫性皮炎”。
(6)凝血障礙：本病患兒可有纖維蛋白原及凝血因子Ⅴ、Ⅷ活性增高，而抗凝血酶Ⅲ活性降低，血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓，尤以深靜脈血栓形成以及栓子可能脫落栓塞?？沙霈F(xiàn)大血管炎。
7)腎臟：腸襻粘連水腫壓迫尿路形成梗阻，導(dǎo)致腎功能受損;另外由于大量液體及碳酸鹽成分因吐、瀉丟失，易并發(fā)腎結(jié)石。腸腎瘺可以引起腎周感染。
(8)肝膽管：可能出現(xiàn)的病變有脂肪肝、膽管炎、慢性肝炎、肝臟肉芽腫、肝膿腫、膽石癥等。上述談及的腸外多系統(tǒng)表現(xiàn)在小兒患者不如成人患者多見，常常以單一病損或幾個(gè)病損存在而有個(gè)案報(bào)道。局限性回腸炎的臨床體征無特異性，可有體溫升高，腸外體征，可能出現(xiàn)腹部包塊，位于右下腹，也可有肛周瘺道或膿腫等。 診斷本病要綜合考慮患兒的癥狀、體征、X線造影、內(nèi)鏡及病理檢查各方面結(jié)果，即使如此，確診也非易事。患兒起病初期不但臨床癥狀輕微，病變形態(tài)學(xué)變化也可能不明顯，因而一次臨床檢查無異常發(fā)現(xiàn)，并不能完全排除本病，對(duì)可疑病例應(yīng)定期動(dòng)態(tài)觀察，定期復(fù)查，以及時(shí)獲得支持證據(jù)。由于沒有一項(xiàng)檢查指標(biāo)對(duì)診斷具有特異性，故診斷確立常需根據(jù)臨床、X線、內(nèi)鏡及組織學(xué)檢查，進(jìn)行綜合分析，并除外感染、變態(tài)反應(yīng)、腫瘤等其他腸道疾病。
1.臨床診斷 本病呈慢性發(fā)展過程，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，對(duì)長期有慢性腹痛、腹瀉、便血、嘔吐、厭食、體重減輕、生長發(fā)育延遲及腸外表現(xiàn)者，應(yīng)考慮本病。須根據(jù)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理檢查、內(nèi)鏡檢查及消化道X射線檢查結(jié)果綜合判斷以及較長期的隨訪觀察進(jìn)行確診。
2.診斷標(biāo)準(zhǔn) 小兒局限性回腸炎缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。國際上應(yīng)用較多的為成人局限性回腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[世界衛(wèi)生組織(WH0)制定的標(biāo)準(zhǔn)]以及Lennard-Jones標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)采用1993年太原全國慢性非感染性腸道疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的《克羅恩病的診斷與鑒別》標(biāo)準(zhǔn)，以及北京協(xié)和醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)。
(1)WH0標(biāo)準(zhǔn)(表1)：
①非連續(xù)性或區(qū)域性腸道病變。
②腸黏膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍。
③全層性炎癥性腸道病變，伴有腫塊或狹窄。
④結(jié)節(jié)樣非干酪性肉芽腫。
⑤裂溝或瘺管形成，有難治性潰瘍。
⑥肛周病變，肛瘺或肛裂。凡具備上述①、②、③者為疑診;再加上④、⑤、⑥之一者可以確診。如具有④，再加上①、②、③中的二項(xiàng)者，也可確診。確診的患者均需先排除其他有關(guān)疾病。
(2)Lennard-Jones標(biāo)準(zhǔn)：有局限性回腸炎的臨床表現(xiàn)者，符合下列標(biāo)準(zhǔn)則考慮本病診斷。
①首先必須排除下列疾?。?A.感染性腸炎：根據(jù)微生物學(xué)檢查，包括必要時(shí)作耶爾森菌抗體檢測(cè)。 B.缺血性腸炎：根據(jù)易患因素、病變分布特點(diǎn)和組織學(xué)特征。 C.放射性腸炎：根據(jù)病史。 D.淋巴瘤或癌：根據(jù)既往腹腔疾病、有提示性的放射學(xué)特征和預(yù)后。 ②必須包括下列條件： A.口腔→肛門： a.唇或口腔黏膜慢性肉芽腫性損害，根據(jù)體檢和活組織檢查。 b.幽門、十二指腸疾病，根據(jù)放射學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查和活組織檢查。 c.小腸疾病，根據(jù)放射學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查和手術(shù)標(biāo)本病檢。 d.慢性肛門損害，根據(jù)臨床體檢和活組織檢查。 B.非連續(xù)性病變：病變區(qū)域被正常黏膜分開，其間可能距離較大，或沿腸管長軸或環(huán)周有“跳躍狀病損”(skip lesions)，或散在潰瘍(discrete ulcers)。根據(jù)內(nèi)鏡、放射學(xué)和病理檢查。 C.全壁炎： a.裂隙狀潰瘍(fissuring ulcers)，根據(jù)放射學(xué)和病理檢查。 b.膿腫，根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查; c.瘺管，根據(jù)臨床表現(xiàn)、放射學(xué)檢查和病理檢查。 D.纖維化病變：可能有非對(duì)稱性和多發(fā)性腸管狹窄，并應(yīng)與潰瘍性結(jié)腸炎的向心性肌性增厚相鑒別。根據(jù)內(nèi)鏡檢查、放射學(xué)檢查和病理檢查。 E.淋巴細(xì)胞聚集(lymphoid aggregates)：小的阿弗他潰瘍活組織檢查，顯示淋巴細(xì)胞聚集。 F.黏液：有急性炎癥時(shí)，活組織檢查可見結(jié)腸黏液滯留(retention of colonicmucin)。根據(jù)活組織檢查和手術(shù)標(biāo)本病檢。 G.肉芽腫：并非僅存在于所有的克羅恩病病例，應(yīng)當(dāng)與結(jié)核病的干酪樣肉芽腫、異物肉芽腫或其他原因的肉芽腫相鑒別。根據(jù)活組織檢查和手術(shù)標(biāo)本病檢。
3.全國慢性非感染性腸道疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(太原，1993)
(1)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：局限性回腸炎多發(fā)生于青壯年，是一種胃腸道的慢性、反復(fù)發(fā)作性、非特異性的全腸壁炎，病變呈節(jié)段性分布，好發(fā)于回腸、結(jié)腸(包括回盲部)和肛周。臨床診斷依據(jù)如下。
①典型的臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周疼痛，可伴有嘔吐、腹瀉或便秘。阿弗他口炎偶見。有時(shí)腹部可出現(xiàn)相應(yīng)部位的炎性腫塊。可伴有腸梗阻、瘺管、腹腔或肛周膿腫等并發(fā)癥?？砂橛谢虿话橛腥戆Y狀，如發(fā)熱、多關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、皮膚病變、硬化性膽管炎、淀粉樣變、營養(yǎng)不良、發(fā)育障礙等。
②X射線表現(xiàn)：有胃腸道的炎性病變，如裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、假息肉、單發(fā)或多發(fā)性狹窄、瘺管形成等，病變呈節(jié)段性分布。CT可顯示腸壁增厚的腸襻、盆腔或腹腔的膿腫。
③內(nèi)鏡檢查：可見到跳躍式分布的縱行或匍行性潰瘍，周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣，或病變活檢有非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集。具備①為臨床可疑。若同時(shí)具備①和②或③，臨床可擬診為本病。急性發(fā)作時(shí)應(yīng)除外急性闌尾炎，慢性反復(fù)發(fā)作時(shí)需除外腸結(jié)核，病變單純累及結(jié)腸者需除外潰瘍性結(jié)腸炎。鑒別診斷有困難時(shí)，應(yīng)手術(shù)探查獲病理診斷。
(2)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①腸壁和腸系膜淋巴結(jié)無干酪樣壞死。
②鏡下特點(diǎn)： A.節(jié)段性病變，全壁炎。 B.裂隙狀潰瘍。 C.黏膜下層高度增寬(水腫，淋巴管、血管擴(kuò)張，纖維組織、淋巴組織增生等所致)。 D.淋巴細(xì)胞聚集。 E.結(jié)節(jié)病樣肉芽腫。確診：具備①和②項(xiàng)下任何4條?？梢桑夯揪邆洳±碓\斷條件但無腸系膜淋巴結(jié)標(biāo)本的病理檢查結(jié)果。
4.北京協(xié)和醫(yī)院制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)臨床癥狀典型者均考慮局限性回腸炎的可能。
(2)X射線表現(xiàn)有胃腸道炎性病變?nèi)缌严稜顫?、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄、瘺管形成等，病變呈節(jié)段性分布;CT顯示腸壁增厚、盆腔或腹腔膿腫。
(3)內(nèi)鏡可見跳躍式分布的縱行或匍行性潰瘍，周邊黏膜正常或增生。
(4)非干酪樣壞死性肉芽腫或其他病理依據(jù)。同時(shí)具有上述(1)和(2)或(3)以及病理支持者可確診。