小兒粘連性腸梗阻

(一)發(fā)病原因粘連和索帶的形成可分為先天性和后天性兩類：
1.先天性 先天性粘連及索帶包括胎便性腹膜炎后遺粘連、腸旋轉(zhuǎn)不良索帶、梅克爾憩室殘留索帶等。
2.后天性 后天性包括手術(shù)后遺粘連、腫瘤浸潤(rùn)性、結(jié)核性粘連及腹腔炎癥后遺粘連等，在此基礎(chǔ)上由于某些誘因即可產(chǎn)生梗阻。粘連可由以下原因引起。
(1)損傷：腹膜腸壁漿膜受機(jī)械性刺激,如手術(shù)創(chuàng)傷、溫濕度變化，手術(shù)中使用化學(xué)藥品等的刺激均可引起粘連。
(2)感染：細(xì)菌或其他病原體引起的炎癥性粘連，如慢性結(jié)核性腹膜炎，炎癥過(guò)程中同時(shí)產(chǎn)生粘連，急性化膿性局限性或彌漫性腹膜炎后遺粘連。
(3)異物刺激性粘連：如腹腔內(nèi)出血、膽汁、胎糞及其他藥物、腫瘤刺激引起的粘連。
(二)發(fā)病機(jī)制腹膜具有很強(qiáng)的再生和修復(fù)能力。腹腔手術(shù)后腹內(nèi)臟器和腹膜的粘連是機(jī)體對(duì)抗外來(lái)刺激的生物性保護(hù)機(jī)制，它能使腹腔炎癥局限，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。另一方面，腹膜粘連也帶來(lái)連性腸梗阻的危害。腹膜受到任何刺激引起損傷后，最初為漿液性滲出，包含纖維蛋白及纖維素沉著，它是由于刺激間皮細(xì)胞及深層的肥大細(xì)胞，間皮細(xì)胞釋放凝血活酶，促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，肥大細(xì)胞釋放組織胺、肝素和血管活性物質(zhì)，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增高，導(dǎo)致漿液性滲出。在腸管形成厚薄不均的膿苔，6～12h內(nèi)形成容易分開的纖維蛋白性粘連。這種粘連是暫時(shí)性的，如在48h內(nèi)再次手術(shù)，較易鈍性分離。不手術(shù)，一般于72h內(nèi)自行溶解。如粘連存在3天以上不被吸收，則形成牢固的纖維性粘連。這個(gè)過(guò)程的關(guān)鍵因素是纖維蛋白溶解系統(tǒng)，在腹膜粘連成因中，纖溶能力的抑制是重要因素，當(dāng)纖維蛋白溶酶原激活劑的活性降至60%以下時(shí)，即發(fā)生粘連。在纖維蛋白性連的基礎(chǔ)上，膠原纖維生成，而形成纖維素性粘連，并開始形成比較緊密血管網(wǎng)，分離比較困難，極易滲血，此時(shí)為損傷后1周左右。腸管間全面粘連，由于腸蠕動(dòng)牽拉漸漸開始吸收，腸間比較松動(dòng)，但仍然有膜狀粘連，此期為受損傷的2～3周左右。1個(gè)月后，粘連進(jìn)一步牽拉和吸收，形成多數(shù)空洞缺損，成為粘連帶，再進(jìn)一步吸收形成窄、厚的索條狀粘連。粘連完全吸收需1～1.5年。粘連性腸梗阻一般均發(fā)生在小腸，結(jié)腸極罕見。腸粘連可長(zhǎng)期存在，但一般無(wú)癥狀，有下列情況可產(chǎn)生粘連性腸梗阻：
①腸管與腹壁粘連，腸襻折疊成角或依此粘連部發(fā)生扭轉(zhuǎn)，這種情形常發(fā)生在切口下面。
②粘連帶兩端固定，壓迫腸管引起梗阻，亦可使某部腸襻套入環(huán)孔形成內(nèi)疝。
③部分或大部分腸管粘連成團(tuán)，腸管過(guò)度折疊扭曲，使腸管狹窄形成不完全或完全性腸梗阻。
④某段腸襻與遠(yuǎn)處粘連，如空腸與盆腔粘連，牽拉腸管成銳角也可造成腸梗阻。以上情況，一般造成單純性腸梗阻。如并發(fā)扭轉(zhuǎn)束帶或內(nèi)疝影響血運(yùn)，即形成絞窄性腸梗阻。此外，進(jìn)食后大量腸內(nèi)容物達(dá)粘連處，引起腸蠕動(dòng)亢進(jìn)可發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)，亦可促進(jìn)腸梗阻的形成。
總之，腹腔內(nèi)產(chǎn)生粘連，與不明原因的個(gè)體因素有關(guān)，粘連纖維可完全吸收，亦有廣泛性粘連成團(tuán)，時(shí)間較長(zhǎng)后殘留少數(shù)纖維束帶。但粘連的發(fā)生與損傷的程度、異物的刺激嚴(yán)重程度，物理刺激強(qiáng)度，腹腔應(yīng)用抗生素等藥物及全身情況有明顯的聯(lián)系。刺激愈強(qiáng)，產(chǎn)生粘連愈多。全身情況不良如低蛋白，將使恢復(fù)的過(guò)程延遲。粘連形成的病理變化是一致的。初期均由于保護(hù)性炎癥反應(yīng)，大量纖維蛋白原滲出，變成纖維蛋白后沉積在腹膜及腸漿膜上，形成松軟廣泛的腸襻間纖維蛋白性粘連。此種粘連物質(zhì)呈漿糊狀，可以輕輕分開，不損傷腸漿膜，一般多數(shù)不引起梗阻。輕傷時(shí)在炎癥消退后，此種纖維蛋白膜大部分被吸收，受損嚴(yán)重者纖維蛋白膜吸收不全,逐漸生成膠原纖維而形成纖維性膜式粘連。經(jīng)過(guò)腸管的蠕動(dòng)，使剩余的纖維性粘連膜被牽拉破裂,而遺留下索帶式粘連，或部分腸襻相互緊密粘連成團(tuán)，引起腸管扭轉(zhuǎn)，腸腔狹窄就成了以后粘連性腸梗阻的主要發(fā)病基礎(chǔ)。