新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓

(一)發(fā)病原因
胎兒血循環(huán)的特點(diǎn)是肺循環(huán)阻力很高，右心室注入肺動(dòng)脈的血液大部分通過動(dòng)脈導(dǎo)管向降主動(dòng)脈流去，僅小部分入肺循環(huán)回左房。胎兒時(shí)期肺循環(huán)阻力增高的原因不僅僅是由于胎肺末膨脹、肺微血管處于折疊狀態(tài)所致，更重要的是因?yàn)樘シ窝鼙谏暇哂胸S富的平滑肌，而肺血管呈收縮狀態(tài)的緣故。這種平滑肌對(duì)血氧含量特別敏感，血氧升高時(shí)血管擴(kuò)張，在胎內(nèi)，肺循環(huán)的血氧飽和度很低，僅55%，肺血管處于收縮狀態(tài)。胎兒一經(jīng)娩出，隨著臍血溫度的降低以及肺的膨脹和充氣，動(dòng)脈血中的氧張力和pH值升高，肺小動(dòng)脈中層肌肉便停止收縮而擴(kuò)張，肺血管阻力即開始下降，肺動(dòng)脈壓力在出生后2～3天下降最快，隨后緩慢降低，約在生后2周左右達(dá)正常成人水平。新生兒自出生后由胎血循環(huán)過渡到成人型循環(huán)時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生一系列的變化。這些變化早在胎內(nèi)已有了組織學(xué)上的條件。但是在某些新生兒，由于其肺小動(dòng)脈肌層在出生前即已過度發(fā)育，肺小動(dòng)脈呈原發(fā)性的失松弛，或因其他病因所致低氧血癥和酸中毒時(shí)，可致肺小動(dòng)脈痙攣，造成生后肺動(dòng)脈高壓和肺血管高阻持續(xù)存在。宮內(nèi)或出生后缺氧酸中毒有關(guān)的病因有以下幾種：
1.宮內(nèi)因素 如子宮-胎盤功能不全導(dǎo)致慢性缺氧，橫膈疝、無腦兒、過期產(chǎn)、羊水過少綜合征等。又如母親在妊娠期服用阿司匹林或吲哚美辛等。
2.分娩時(shí)因素 有窒息及吸入(羊水、胎糞等)綜合征等。
3.分娩后因素 先天性肺部疾患，肺發(fā)育不良、包括肺實(shí)質(zhì)及肺血管發(fā)育不良、呼吸窘迫綜合征(RDS);心功能不全，病因包括圍生期窒息、代謝紊亂、宮內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉等;肺炎或敗血癥時(shí)由于細(xì)菌或病毒、內(nèi)毒素等引起的心臟收縮功能抑制，肺微血管血栓，血液黏滯度增高，肺血管痙攣等;中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、新生兒硬腫癥等。
此外，許多化學(xué)物質(zhì)影響血管擴(kuò)張和收縮，因而與胎兒持續(xù)循環(huán)有關(guān)。總而言之，除了少數(shù)原發(fā)性肺小動(dòng)脈肌層過度發(fā)育及失松弛外，其他任何缺氧和酸中毒均可導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力上升，甚至導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管及卵圓孔的右向左分流。
(二)發(fā)病機(jī)制
生后肺血管阻力的下降是從宮內(nèi)到宮外生理變化的重要轉(zhuǎn)變過程。正常新生兒生后12～24h內(nèi)肺血管阻力顯著下降，在生后24h可降低80%;在PPHN病人，這種轉(zhuǎn)變過程發(fā)生障礙，肺動(dòng)脈壓持續(xù)升高，出現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管水平及(或)卵圓孔水平的右向左分流。肺動(dòng)脈壓增加使右心室后負(fù)荷及氧耗量增加，導(dǎo)致右室、左室后壁及右室內(nèi)膜下缺血，乳頭肌壞死，三尖瓣功能不全。最終由于右心負(fù)荷增加、室間隔偏向左室，影響左心室充盈，使心輸出量下降。一些患兒生后肺血管阻力僅短暫增加，當(dāng)誘發(fā)因素去除后迅速下降;但新生兒肺血管的縮血管反應(yīng)較成人明顯，血管結(jié)構(gòu)在低氧等刺激下極易改變，出現(xiàn)肌層肥厚。由于這些因素，使得肺循環(huán)對(duì)各種刺激呈高反應(yīng)性，臨床上在引起肺血管反應(yīng)的因素去除后，有時(shí)肺血管痙攣仍不能解除。
PPHN臨床上至少有3種病理類型：
1.肺血管發(fā)育不全(underdevelopment) 指氣道、肺泡及相關(guān)的動(dòng)脈數(shù)減少，血管面積減小，使肺血管阻力增加?？梢娪谙忍煨噪躔蕖⒎伟l(fā)育不良等;其治療效果最差。
2.肺血管發(fā)育不良(maldevelopment) 指在宮內(nèi)表現(xiàn)為平滑肌從肺泡前(prealveoli)生長至正常無平滑肌的肺泡內(nèi)(intra-alveoli)動(dòng)脈，而肺小動(dòng)脈的數(shù)量正常。由于血管平滑肌肥厚、管腔減小使血流受阻。慢性宮內(nèi)缺氧可引起肺血管再塑(remodeling)和中層肌肥厚;宮內(nèi)胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早期關(guān)閉(如母親應(yīng)用阿司匹林、吲哚美辛等)可繼發(fā)肺血管增生;對(duì)于這些病人，治療效果較差。
3.肺血管適應(yīng)不良(maladaptation) 指肺血管阻力在生后不能迅速下降，而其肺小動(dòng)脈數(shù)量及肌層的解剖結(jié)構(gòu)正常。常由于圍生期應(yīng)激，如酸中毒、低溫、低氧、胎糞吸入、高碳酸血癥等所致;這些病人占PPHN的大多數(shù)，其肺血管阻力增高是可逆的，對(duì)藥物治療常有反應(yīng)。