妊娠合并重癥肌無力

(一)發(fā)病原因
重癥肌無力的病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。過去曾有人認(rèn)為本病的發(fā)病與神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿過少或膽堿酯酶過多有關(guān)，也有人認(rèn)為胸腺改變可以引起本病。自從在重癥肌無力病人血清中發(fā)現(xiàn)有抗骨骼肌自身抗體以后，才將此病歸入自身免疫病之列。
目前已證實(shí)，本病與機(jī)體中乙酰膽堿受體抗體有密切關(guān)系。研究結(jié)果支持重癥肌無力的病變部位在突觸后膜，血清中抗乙酰膽堿受體(AChR)抗體的增高和在突觸后膜上的沉積所引起的有效AChR數(shù)目減少是本病發(fā)生的主要機(jī)制。
胸腺異常與本病的發(fā)生也有關(guān)。MG病人中的80%有胸腺組織的異常改變，胸腺切除術(shù)可使相當(dāng)一部分病人有所好轉(zhuǎn)。并且已知胸腺細(xì)胞與骨骼肌細(xì)胞具有共同抗原，用放射性核素標(biāo)記證明胸腺髓質(zhì)的一種特殊網(wǎng)狀細(xì)胞(肌樣細(xì)胞)與骨骼肌細(xì)胞相似，也具有乙酰膽堿受體。乙酰膽堿受體具有良好的免疫原性。人骨骼肌提取的AChR蛋白能刺激肌無力病人的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化和釋放巨噬細(xì)胞移動抑制因子。預(yù)先切除胸腺的動物接受AChR蛋白免疫不能產(chǎn)生實(shí)驗(yàn)性肌無力。故以胸腺為主的細(xì)胞免疫反應(yīng)異常在MG發(fā)病中也起一定作用。
此外，MG患者也常伴發(fā)其他免疫性疾病，例如甲狀腺功能異常、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，MG病人血清中亦?？蓽y到抗甲狀腺球蛋白、抗核抗體、類風(fēng)濕因子等。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.重癥肌無力最特征性的電生理改變是小終板電位(MEPP)振幅的降低和低頻極限重復(fù)電刺激時的逐步衰減現(xiàn)象。MEPP系指靜息狀態(tài)下，突觸小泡自發(fā)釋放ACh(量子釋放)所引起突觸后膜離子遷移所產(chǎn)生的電位。該電位的振幅與每個量子釋放所含的ACh量，突觸后膜上AChR密度和敏感性等因素有關(guān)。因此重癥肌無力是MEPP振幅減弱，或是突觸小泡內(nèi)ACh合成減少，含量降低，或是突觸后膜AChR數(shù)減少，敏感性降低所致。
2.受累骨骼肌纖維間小靜脈周圍有淋巴細(xì)胞浸潤，稱為淋巴漏現(xiàn)象。急性期病者肌纖維間和神經(jīng)肌肉接頭處有巨噬細(xì)胞浸潤，肌纖維間有散在灶性壞死。晚期病者可見骨骼肌萎縮、細(xì)胞內(nèi)脂肪變性。胸腺異常多為組織增生，胸腺生發(fā)中心增多;胸腺瘤按病理形態(tài)可有以淋巴細(xì)胞為主，上皮細(xì)胞為主或混合型。
3.妊娠與MG的相互影響
(1)妊娠對MG的影響：妊娠可引起母體免疫系統(tǒng)很大變化，但對MG的影響卻因人而異，并沒有一致的結(jié)果。Plauche報(bào)道31%左右孕婦在妊娠期和產(chǎn)后期病情無變化，28%至少有部分病情緩解，而41%左右病情加重。文獻(xiàn)報(bào)道孕產(chǎn)婦死亡率為4%左右。重癥肌無力產(chǎn)婦在產(chǎn)后病情加重，往往病情嚴(yán)重呈突發(fā)性，呼吸衰竭為其常見的現(xiàn)象。孕產(chǎn)婦往往死于肌無力癥狀的加劇或治療的并發(fā)癥。妊娠期病情加重可能與妊娠期孕酮增多及其影響鹽皮質(zhì)激素有關(guān)。此外孕早期的惡心、嘔吐，無法口服抗膽堿酯酶藥物也影響了MG的病情過程;妊娠期的生理應(yīng)激，子宮長大、膈肌抬高也影響肺呼吸功能，使肺通氣不足，在呼吸肌無力時危險(xiǎn)性更為增大。
(2)MG對妊娠的影響：重癥肌無力患者妊娠后流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和圍生兒死亡率明顯增高。流產(chǎn)率達(dá)12.2%，早產(chǎn)率為13%～41.3%(一般人群為8.8%～24.8%)。圍生兒死亡率可達(dá)8.2%。
妊高征可能是一種與免疫有關(guān)的妊娠特有并發(fā)癥，而重癥肌無力也是自身免疫性疾病，因此妊娠合并MG的妊高征發(fā)生率高。此類患者亦常見其他免疫性疾患。
分娩期的生理性應(yīng)激亦加重了重癥肌無力的病情，產(chǎn)婦更易疲勞與無力。由于子宮平滑肌不是靠乙酰膽堿機(jī)制，故宮縮常常不受影響。重癥肌無力對分娩的主要影響在于第二產(chǎn)程，因產(chǎn)婦腹肌和提肛肌無力，不能用腹壓和協(xié)助胎頭回轉(zhuǎn)而致第二產(chǎn)程延長，往往需手術(shù)助產(chǎn)。
(3)MG對胎嬰兒的影響：重癥肌無力孕婦抗AChR抗體可通過胎盤進(jìn)入胎兒血中，受累的胎兒可有胎動減少;AChR抗體干擾了新生兒骨骼肌上乙酰膽堿受體的功能而使神經(jīng)肌肉接頭處傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙，出生后新生兒有重癥肌無力(NMG)的表現(xiàn)。發(fā)生率為12%～19%。癥狀往往在出生后24h內(nèi)出現(xiàn)，也可遲至3天出現(xiàn)，NMG時新生兒有吸吮力弱、全身肌肉無力、呼吸窘迫、哭聲無力、面肌無力。NMG多為暫時性肌無力，大多數(shù)嬰兒在幾周后恢復(fù)正常，很少會超過3個月。在廣泛應(yīng)用新生兒重點(diǎn)監(jiān)護(hù)室之前，患兒的病死率可達(dá)11%。
NMG的發(fā)生不能通過其母親重癥肌無力的過程及嚴(yán)重度來預(yù)測。在產(chǎn)婦MG緩解期，而其新生兒可發(fā)生NMG。NMG產(chǎn)生的機(jī)制尚未完全清楚，但一般認(rèn)為NMG是由于母體AChR抗體被動性轉(zhuǎn)輸給其胎兒所致。母體抗體滴度高，增加胎兒及新生兒的危險(xiǎn)，但滴度高低不是新生兒重癥肌無力(NMG)的絕對指標(biāo)。通過母體血漿交換法，降低母體抗體滴度，可以降低新生兒重癥肌無力的危險(xiǎn)性。