妊娠合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

(一)發(fā)病原因
1.遺傳因素 對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的家族及孿生罹患同一種疾病的共患率的研究發(fā)現(xiàn)，單卵雙生子同患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的幾率為27%，而雙卵雙生子同患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的幾率為13%。這二組數(shù)據(jù)均遠(yuǎn)高于一般人群的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率，提示遺傳因素與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的密切關(guān)系。
2.內(nèi)分泌因素 更年期女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率明顯高于同齡男性及老年女性。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)雄激素及其代謝產(chǎn)物水平明顯降低，有人認(rèn)為雌激素與雄激素平衡失調(diào)，可能參與了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病及炎癥過程。
3.感染 EB病毒與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究表明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中的EB病毒抗體陽性率及平均血清滴度都明顯升高。
4.細(xì)小病毒 有人對細(xì)小病毒(parvovinus)B19與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)系的研究，表明B19可能在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的致病中發(fā)揮作用。
(二)發(fā)病機制
1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因至今并不太清楚，其特點為增殖性和侵蝕性滑膜炎，在進行性病人終生反復(fù)不斷。關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病理已提出的設(shè)想認(rèn)為RA是慢性免疫介導(dǎo)的疾病，起因于T細(xì)胞對未知抗原的反應(yīng)。T細(xì)胞被激活后，釋放淋巴因子(如IFN-γ)，然后激活單核巨噬細(xì)胞(Mφ))釋放多種單核因子(Ⅱ-1和TNF-α)和別的炎癥介質(zhì)，如GMC-CSF和生長因子。接著激活纖維母細(xì)胞，刺激內(nèi)皮細(xì)胞(EC)增殖，形成新生血管;激活的破骨細(xì)胞侵蝕骨質(zhì)。RA滑膜炎是高度復(fù)雜綜合的病程。
2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理是滑膜炎?；た沙霈F(xiàn)炎癥(滲出、浸潤)、滑膜細(xì)胞增生和肉芽組織(血管翳)形成。增生的肉芽血管翳覆蓋于軟骨面，并侵入軟骨下骨質(zhì)。一方面軟骨因不能與滑液接觸而影響其代謝，另外血管翳釋放某些水解酶對關(guān)節(jié)軟骨、骨、韌帶和肌腱的膠原基質(zhì)產(chǎn)生侵蝕作用，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔破壞、融合，發(fā)生纖維性強直、錯位甚至骨化。
3.妊娠對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影響 2/3病人在妊娠期間有自發(fā)性緩解傾向，癥狀、體征好轉(zhuǎn)，多數(shù)病人關(guān)節(jié)腫痛及早晨強直等癥狀得到緩解。據(jù)Neely(1977)的一組病例分析：56例孕婦中有62%病情緩解而其余38%病情無改進，有的甚至惡化，且有4例于妊娠期首次出現(xiàn)癥狀及體征。有人追蹤觀察產(chǎn)后情況發(fā)現(xiàn)，即使在妊娠期間病情已有明顯好轉(zhuǎn)者，但由于疾病的基礎(chǔ)未能永久性改善，絕大多數(shù)在產(chǎn)后1～6個月內(nèi)病情加劇。早年曾認(rèn)為妊娠期間病情緩解系妊娠期皮質(zhì)醇分泌顯著增加所致，后發(fā)現(xiàn)有些病人孕期皮質(zhì)醇分泌雖有增多，但病情未見緩解，甚至惡化;有的在妊娠期首次發(fā)病，均不支持上述理論。有人則認(rèn)為胎兒在母體內(nèi)，作為一抑制細(xì)胞移植物，其激活的抑制細(xì)胞所產(chǎn)生的可溶因子通過胎盤參與母體自身免疫活動，抑制自身免疫性疾病。由于胎兒的抑制細(xì)胞功能是暫時的，胎兒娩出后即消失，致使產(chǎn)后病情加劇。Unger(1983)發(fā)現(xiàn)病情緩解孕婦血中的妊娠相關(guān)β2-糖蛋白水平平均1250mg/L，明顯高于病情無變化甚至加劇的孕婦(470mg/L)。經(jīng)實驗證明這類糖蛋白具有免疫抑制活性。Popel(1983)發(fā)現(xiàn)妊娠期間免疫復(fù)合物(抗原-抗體復(fù)合物)濃度下降，但妊娠并沒有增加類風(fēng)濕因子的作用。
4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對妊娠的影響 類風(fēng)濕因子系IgM抗體，不能通過胎盤屏障。因此，RA不增加妊娠的自然流產(chǎn)率及圍生兒死亡率。新生兒亦無直接患病者，臍帶內(nèi)找不到類風(fēng)濕因子。
嚴(yán)重RA并存血管炎性病變者，胎盤血液供應(yīng)可能受到影響，易于發(fā)生胎兒生長受限。
如累及的關(guān)節(jié)發(fā)生嚴(yán)重病變，關(guān)節(jié)活動受到影響，尤其髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形者可能阻礙經(jīng)陰道分娩。