妊娠合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

(一)發(fā)病原因
目前認(rèn)為該病系多因素相互作用所造成，包括遺傳因素和母體感染、母體用藥、環(huán)境因素、代謝因素等。
1.遺傳因素 父母一方患先心病，其子女患先心病的概率遠(yuǎn)高于普通人群。有些先心病男女發(fā)病率差異顯著，如二尖瓣脫垂綜合征主要見(jiàn)于女性。各類(lèi)遺傳性疾病常同時(shí)合并先心病的存在，如Nonan綜合征患者50%存在心臟畸形，其中肺動(dòng)脈瓣狹窄約占60%，心房間隔缺損和肥厚性心肌病占20%。先心病可由單基因突變、多基因遺傳和染色體畸變引起。遺傳學(xué)認(rèn)為先心病是由遺傳因素在環(huán)境因素(致畸因子)的觸發(fā)下形成。
2.母體疾病 主要是母親在妊娠期感染或患其他疾病。妊娠初期感染風(fēng)疹病毒的母親，其子女易患肺動(dòng)脈口狹窄和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉;柯薩奇B病毒感染的孕婦易產(chǎn)下動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或心室間隔缺損的嬰兒。引起先心病的感染主要是病毒，是否導(dǎo)致畸變與病毒的種類(lèi)、感染時(shí)間有關(guān)。1型糖尿病的婦女，所生嬰兒的3%～5%發(fā)生各種類(lèi)型的先心病。甲狀腺功能亢進(jìn)、患高苯丙氨酸血癥的孕婦等均易產(chǎn)下伴有先心病的嬰兒。
3.藥物 孕婦服用激素類(lèi)藥物可使先心病發(fā)生的危險(xiǎn)性增加2倍;妊娠早期服用苯妥英鈉可導(dǎo)致心血管畸形;長(zhǎng)期服用甲苯磺丁脲(甲磺丁脲)且孕期繼續(xù)服用可導(dǎo)致胚胎出現(xiàn)心房間隔缺損、心室間隔缺損等畸形。在妊娠第40～50天服用藥物很可能是先心病發(fā)生的主要原因。
4.早產(chǎn) 早產(chǎn)兒尤其體重低于2500g的嬰兒患動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和心室間隔缺損的較多，與未有足夠時(shí)間發(fā)育有關(guān)。
5.高原環(huán)境 高原地區(qū)氧分壓低，患動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和心房間隔缺損的嬰兒較多。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病理解剖 在正常的左位主動(dòng)脈弓，動(dòng)脈導(dǎo)管位于主動(dòng)脈峽部和左肺動(dòng)脈根部之間，肺總動(dòng)脈分叉處。在少數(shù)的右位主動(dòng)脈弓，導(dǎo)管則位于無(wú)名動(dòng)脈根部和右肺動(dòng)脈之間。胎兒期肺尚無(wú)呼吸功能，故大部分血液不進(jìn)入肺內(nèi)，由肺動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管轉(zhuǎn)入主動(dòng)脈。開(kāi)放的動(dòng)脈導(dǎo)管是生存所必須的生理性血流通道，出生后隨著血流動(dòng)力學(xué)的改變而迅速閉合，導(dǎo)管的中層變?yōu)槔w維結(jié)構(gòu)，管腔閉合而形成纖維條索，謂動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶。95%的嬰兒在出生后1年閉塞(其中80%的嬰兒在出生后第3個(gè)月閉塞)，如此時(shí)仍未閉塞，造成肺動(dòng)脈水平的左→右分流，而出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙。
2.病理生理
(1)左向右分流：在無(wú)并發(fā)癥的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，由于主動(dòng)脈壓力不論在收縮期或舒張期總比肺動(dòng)脈高，產(chǎn)生連續(xù)的肺動(dòng)脈水平的自左向右分流，臨床上產(chǎn)生連續(xù)性雜音，肺充血。分流量的多少取決于主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間的壓力階差大小、動(dòng)脈導(dǎo)管的粗細(xì)以及肺血管阻力的高低。
(2)左心室肥大：由于未閉動(dòng)脈導(dǎo)管的自左向右分流使肺血流量增加，因而左心房的回血就相應(yīng)增加，左心室的容量負(fù)荷增加，加之左向右分流使體循環(huán)血流減少。左心室代償性地增加作功，從而導(dǎo)致左心室擴(kuò)大、肥厚，甚至出現(xiàn)衰竭。
(3)肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大：未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管較粗時(shí)，分流至肺動(dòng)脈血量大者可引起肺動(dòng)脈壓增高，最后導(dǎo)致右心室肥厚、擴(kuò)張，甚至衰竭。
(4)雙向分流或右向左分流：隨著病程的發(fā)展，肺動(dòng)脈壓力不斷增加，當(dāng)接近或超過(guò)主動(dòng)脈壓力時(shí)，即產(chǎn)生雙向分流或右向左分流，轉(zhuǎn)變?yōu)榘T(mén)格(Eisenmenger)綜合征，臨床上出現(xiàn)差異性發(fā)紺。
(5)周?chē)鷦?dòng)脈舒張壓下降，脈壓增寬：這是由于在心臟舒張期，主動(dòng)脈的血液仍分流入肺動(dòng)脈，體循環(huán)血流量減少所致。
3.與妊娠的相互作用 由于臨床診斷簡(jiǎn)單，兒童期行分離動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)?？芍斡?，所以和妊娠關(guān)系不大。導(dǎo)管細(xì)而分流少且肺動(dòng)脈壓正常者，除在分娩期易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎外，孕產(chǎn)期多經(jīng)過(guò)順利;如存在大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，大量的主動(dòng)脈血向肺動(dòng)脈分流，如伴有肺血管阻力增加，可引起顯著肺動(dòng)脈高壓，使血液分流逆轉(zhuǎn)，出現(xiàn)發(fā)紺，進(jìn)一步使子宮動(dòng)脈氧飽和度下降，可危及胎兒。孕婦先是左心衰竭，繼而右心衰竭。心力衰竭是此類(lèi)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。