老年人播散性血管內(nèi)凝血

(一)發(fā)病原因
許多疾病都可以引起DIC，最重要的是由于這些疾病過程的觸發(fā)，激活了內(nèi)、外源凝血途徑，從而導致DIC。
盡管有許多疾病可并發(fā)DIC，但臨床最常見于產(chǎn)科合并癥、全身重度感染、嚴重創(chuàng)傷、轉(zhuǎn)移性腫瘤等。
(二)發(fā)病機制
許多疾病發(fā)生發(fā)展過程中破壞了正常凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)的平衡，體內(nèi)即可出現(xiàn)止血、凝血和纖溶的異常。由于病理性凝血酶及纖溶酶的過度生成導致了DIC。其機制有以下幾個方面。
1.活化內(nèi)外凝血途徑 嚴重的細菌感染(產(chǎn)生內(nèi)毒素)、病毒感染、抗原-抗體復合物、手術(shù)創(chuàng)傷等引起血管內(nèi)皮細胞廣泛受損，血管基底膜及膠原纖維暴露，激活因子ⅩⅢ，從而激活內(nèi)源性凝血途徑;與此同時，手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷時釋放的組織因子(TF)、病理性促凝物進入血液循環(huán)后，在鈣離子的參與下，TF與Ⅶ形成TF/Ⅶ復合物，繼而激活外源性凝血途徑。內(nèi)、外凝血途徑均可使Ⅹ活化為Ⅹa，后者與Va、Ca2+、磷脂共同形成凝血酶原復合物，使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?繼之使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，在微血管內(nèi)形成血栓。
2.單核-吞噬系統(tǒng)功能受損 在內(nèi)毒素、炎性細胞因子和補體活化的刺激下，單核巨噬細胞表面可表達活化TF，并可分泌TNF、IL-1及血小板活化因子(PAF)。TNF、IL-1可增加纖溶酶原激活物(tPA)和纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)的表達，并通過抑制內(nèi)皮細胞凝血調(diào)節(jié)蛋白(TM)的生成，減少蛋白C(PC)的活化;另外，由于凝血酶的生成，抑制了單核-吞噬系統(tǒng)對活化凝血因子的清除，也促進了血液的凝固。
3.抗凝機制減弱 正常凝血時機體有復雜的抗凝系統(tǒng)拮抗，通過體液和細胞兩方面起作用，保證血液在血管內(nèi)流通：內(nèi)皮細胞分泌TM與凝血酶結(jié)合，消除了凝血酶對Ⅻ因子、纖維蛋白原和血小板的促凝作用。內(nèi)皮細胞還分泌一種組織因子途徑抑制物(TFPI)，可滅活TF/Ⅶa復合物并抑制Ⅹa活化，對維持微循環(huán)灌注起一定作用。病理狀態(tài)下，內(nèi)皮細胞受損，TM作用減弱，從而使凝血酶的促凝活性增強，加速凝血;同時TM減少也降低了蛋白C的活化，Ⅷa和Ⅴa的滅活受抑;促凝物質(zhì)進入血液循環(huán)，過度消耗TFPI，也是DIC發(fā)生的機制之一。
4.纖維蛋白溶解的啟動與增強 隨著體內(nèi)微血栓的廣泛形成，大量凝血因子和血小板被消耗。凝血酶在使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白的同時活化ⅩⅢ因子，并激活纖溶酶;凝血過程中形成Ⅹa和Ⅻa時脫下的碎片也可激活纖溶酶;血管內(nèi)皮受損時釋放tPA，也可激活纖溶酶并加強纖溶過程。纖溶酶原活化后可消化纖維蛋白原及纖維蛋白，形成相應的降解產(chǎn)物，即FDP，具有抗凝和抗血小板聚集作用，從而加重了因消耗性凝血因子和血小板缺乏導致的出血。