老年人溶血性貧血

(一)發(fā)病原因
溶血的原因有：由于紅細(xì)胞本身的異常，以致容易被破壞，發(fā)生溶血;或者紅細(xì)胞本身無(wú)異常，而由于溶血因子的作用致紅細(xì)胞大量破壞，超過(guò)骨髓造血功能的代償作用而發(fā)生的溶血性貧血。
由于老年人常有的淋巴增生性疾病(如淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤及巨球蛋白血癥等)、免疫性疾病(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、舍格倫綜合征等)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)免疫功能失調(diào)，對(duì)自身紅細(xì)胞失去識(shí)別能力，從而產(chǎn)生異常的自身抗體，這類自身抗體可為IgG、IgA、IgM或C3。根據(jù)抗體作用于紅細(xì)胞時(shí)所需的溫度又可分為溫抗體型(以IgG為主，IgM、IgA罕見(jiàn)，于37℃時(shí)作用最活躍)及冷抗體型(主要為IgM，20%時(shí)作用最活躍)為不完全抗體。這種不完全抗體吸附在紅細(xì)胞膜上，可以改變紅細(xì)胞膜的性能，使紅細(xì)胞成為球形，容易被單核-巨噬細(xì)胞吞噬而破壞，為血管外溶血。老年人繼發(fā)性自身免疫性溶血性貧血多屬此種形式。
藥物誘導(dǎo)免疫性溶血性貧血的機(jī)制有多種。老年人的藥物性免疫性溶血性貧血多為：
1.自身抗體機(jī)制 以a-甲基多巴為代表，一般認(rèn)為是由于a-甲基多巴類藥物使T抑制細(xì)胞減少導(dǎo)致自身免疫功能異常。這類患者的紅細(xì)胞表面被覆的抗體多為IgG抗體，約10%患者的抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))可為陽(yáng)性，且持續(xù)時(shí)間較久(3～6個(gè)月)。這類溶血性貧血僅發(fā)生于0.5%服藥的患者，起病緩慢，服藥后3～4個(gè)月后才出現(xiàn)，癥狀較輕，且有自限傾向，停藥后血象可恢復(fù)，少數(shù)人需要類固醇治療。引起這類自身免疫性溶血性貧血的藥物除a-甲基多巴外，還有左旋多巴、普魯卡因胺、甲芬那酸及氯氮等。
2.半抗原機(jī)制 半抗原指分子量<10KD的抗原。這類抗原一般不能誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，當(dāng)患者靜脈注射一些免疫源性藥物，如靜脈注射大劑量(每天用量超過(guò)100萬(wàn)U)青霉素，持續(xù)1周以上時(shí)，青霉素能作為半抗原與正常紅細(xì)胞膜上的蛋白質(zhì)牢固地結(jié)合產(chǎn)生IgG抗體。這種抗體只破壞有青霉素結(jié)合的紅細(xì)胞，貧血大多是輕度～中度，極少患者用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)亦可發(fā)生血管內(nèi)溶血及血紅蛋白尿，可有嚴(yán)重的貧血。在用青霉素治療期間，患者的直接Coombs試驗(yàn)及間接Coombs試驗(yàn)(即患者血清與體外青霉素致敏的紅細(xì)胞作用)也是陽(yáng)性的，這類溶血在停用青霉素后即會(huì)迅速終止。類固醇治療不會(huì)使貧血減輕，最重要的是停止用青霉素，否則貧血可加重，甚至威脅生命。頭孢霉素可導(dǎo)致這類免疫性溶血。一般均較輕微。
(二)發(fā)病機(jī)制
正常紅細(xì)胞的壽命為100～120天。由于紅細(xì)胞本身的缺陷(細(xì)胞膜、紅細(xì)胞能量代謝有關(guān)酶和血紅蛋白分子)，紅細(xì)胞的壽命縮短，以致被破壞，另外是紅細(xì)胞以外的因素是后天獲得的，它們可以是異常的免疫作用，或化學(xué)、物理作用或生物因素。少數(shù)情況下，以上2種因素可以同時(shí)存在于同一個(gè)患者。溶血的部位大致可分為血管內(nèi)和血管外2部分。血型不符的輸血(達(dá)50ml以上有生命危險(xiǎn))，大量的紅細(xì)胞破壞，發(fā)生的急性溶血屬于血管內(nèi)溶血，可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰背痛、心動(dòng)過(guò)速、血紅蛋白尿，嚴(yán)重的可發(fā)生休克、急性腎功能衰竭。紅細(xì)胞異?；蛩ダ蠒r(shí)在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞，血紅蛋白不直接釋放到血漿中，而是經(jīng)過(guò)膽色素代謝變成膽紅素，表現(xiàn)為高膽紅素血癥的慢性溶血，由于紅細(xì)胞破壞的速度較慢，游離血紅蛋白能全部與結(jié)合珠蛋白結(jié)合，因此無(wú)血紅蛋白尿。