老年人間質(zhì)性肺炎

(一)發(fā)病原因
按病因明確與否分為兩大類：
1.病因已明
(1)吸入無機(jī)粉塵：二氧化硅、石棉、滑石、銻、鈹、煤、鋁、錫、鐵。
(2)吸入有機(jī)粉塵：霉草塵、蔗塵、蘑菇肺、飼鴿者病、棉塵、合成纖維、電木放射線損傷。
(3)微生物感染：病毒、細(xì)菌、真菌、卡氏肺孢子蟲病、寄生蟲。
(4)藥物：細(xì)胞毒化療藥物、白消胺、環(huán)磷酰胺。
(5)癌性淋巴管炎;肺水腫。
(6)吸入氣體：氧、二氧化硫、氯、氧化氮、煙塵、脂類、汞蒸氣
2.病因未明 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(又名隱源性致纖維化肺泡炎、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎)。急性間質(zhì)性肺炎;脫屑性間質(zhì)性肺炎;膠原血管性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、多發(fā)性肌炎-皮肌炎、舍格倫綜合征;結(jié)節(jié)病;組織細(xì)胞增多癥;肺出血-腎炎綜合征;特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥;Wegener肉芽腫;慢性嗜酸粒細(xì)胞肺炎;肺泡蛋白沉積癥;遺傳性肺纖維化;結(jié)節(jié)性硬化癥、神經(jīng)纖維瘤;肺血管床間質(zhì)性肺病;原發(fā)性肺動脈高壓;彌漫性淀粉樣變性;閉塞性細(xì)支氣管炎并機(jī)化性肺炎。
已知病因類約占全部ILD的35%，其中以職業(yè)性接觸為致病病因者為常見，其中無機(jī)類粉塵為病因者最多，由有機(jī)類粉塵致病者日益增多。有機(jī)類粉塵所致也稱過敏性肺泡炎，常因既往曾有過敏史，當(dāng)再次吸入異體蛋白或多糖而發(fā)病。原因未明者ILD占所有病例的2/3，其中以特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)病和膠原血管疾病肺部表現(xiàn)最為常見，組織細(xì)胞增多癥X，肺-腎綜合征和肺血管炎，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥等其次。
(二)發(fā)病機(jī)制
ILD確切的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但不同病因的ILD改變都從肺泡炎開始，在發(fā)展和修復(fù)過程中導(dǎo)致肺纖維化的傾向有其共同之處?；罨木奘杉?xì)胞具有調(diào)整淋巴細(xì)胞的功能和分泌炎性介質(zhì)如補(bǔ)體成分、前列腺素、膠原酶、彈性硬蛋白酶、中性蛋白酶、纖維蛋白溶酶活化劑、β葡萄糖醛酸酶、血管生成因子、成纖維細(xì)胞生長因子和中性粒細(xì)胞趨化因子等作用?；罨疶淋巴細(xì)胞能分泌淋巴激活素，如巨噬細(xì)胞移行抑制因子、白細(xì)胞抑制因子、單核細(xì)胞趨化因子和巨噬細(xì)胞活化因子等。B淋巴細(xì)胞能分泌IgG、IgA和IgM等。中性粒細(xì)胞能分泌膠原酶、彈性蛋白酶、中性蛋白酶(組織蛋白酶G)、酸性蛋白酶(組織蛋白酶D)、β葡萄糖醛酸酶和活化各種體液的炎性路徑等。
1.病理分類
(1)按病理變化分類：
①非炎癥性非腫瘤性疾?。喝缃Y(jié)節(jié)病、外源性過敏性肉芽腫性肺泡炎。
②肉芽腫性間質(zhì)性肺疾?。喝缏蚤g質(zhì)性肺水腫、肺泡蛋白沉著癥、原發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、尿毒癥等。
③肺特異性炎癥：如普通型間質(zhì)性肺炎、閉塞性細(xì)支氣管炎并機(jī)化性肺炎(BOOP)、外源性刺激性煙霧、液體以及其他毒性刺激性慢性間質(zhì)性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、特發(fā)性肺纖維化及肺血管炎等。
④無機(jī)粉塵吸入性職業(yè)病。
⑤增生及腫瘤性病變：如原發(fā)性細(xì)支氣管肺泡癌誘發(fā)肺間質(zhì)病變、彌漫性霍奇金淋巴瘤。
⑥肺間質(zhì)纖維化及蜂窩肺(末期肺)。
(2)按肺泡結(jié)構(gòu)中聚集的細(xì)胞類型分類：
①巨噬細(xì)胞-淋巴細(xì)胞-中性粒細(xì)胞型：簡稱中性粒細(xì)胞型肺泡炎。巨噬細(xì)胞仍占多數(shù)，但中性粒細(xì)胞增多，并長期在肺泡結(jié)構(gòu)中聚集，為本型最典型的特征。屬于這一型的病變有：特發(fā)性肺纖維化(隱源性致纖維化肺泡炎)，家族性肺纖維化、慢性間質(zhì)性肺纖維化伴發(fā)于膠原血管性疾病、組織細(xì)胞增生癥X和石棉肺等。
②巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞型：簡稱淋巴細(xì)胞型肺泡炎。巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞均增加，但淋巴細(xì)胞的增加相對地比巨噬細(xì)胞多。中性粒細(xì)胞不增加。結(jié)節(jié)病，過敏性肺炎和鈹中毒等，均屬于這一型。
肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞受某種致病因素的直接作用，或通過炎癥和免疫細(xì)胞系統(tǒng)的間接作用而發(fā)生急性肺泡炎。在肺泡炎階段，如去除病因或接受治療，其病變可以逆轉(zhuǎn);當(dāng)急性肺泡炎轉(zhuǎn)為慢性，中性粒細(xì)胞分泌膠原酶和彈性蛋白酶，破壞Ⅰ型膠原和肺泡壁，影響病變的可逆性。如病變進(jìn)一步發(fā)展，間質(zhì)內(nèi)膠原纖維排列紊亂，鏡檢可見大量纖維組織增生，肺泡隔破壞，形成囊性纖維化。破壞的肺泡壁不可復(fù)原;病變再進(jìn)一步發(fā)展為肺泡結(jié)構(gòu)完全損害，形成廣泛的囊性纖維化。
2.間質(zhì)性肺病的分期：
Ⅰ期：肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損，發(fā)生急性肺泡炎。炎性和免疫效應(yīng)細(xì)胞呈增生、募集和活化現(xiàn)象。
在特發(fā)性肺纖維化的支氣管肺泡灌洗液中，證實(shí)有免疫復(fù)合體，能刺激巨噬細(xì)胞分泌中性粒細(xì)胞趨化因子，使中性粒細(xì)胞聚集于肺泡結(jié)構(gòu)中?；罨木奘杉?xì)胞和中性粒細(xì)胞能分泌膠原酶。支氣管肺泡灌洗隨訪復(fù)查8～24個月，膠原酶活性仍持續(xù)存在，活化的膠原酶可破壞肺泡結(jié)構(gòu)的間質(zhì)膠原(在急性肺炎如肺炎球菌肺炎，中性粒細(xì)胞在肺泡結(jié)構(gòu)中存在的時間很短暫，故不會引起間質(zhì)結(jié)締組織進(jìn)行性和永久性損害。)將特發(fā)性纖維化及結(jié)節(jié)病支氣管肺泡灌洗液中分離出的巨噬細(xì)胞，分別在無RPMI-1640培養(yǎng)基中培養(yǎng)，產(chǎn)生纖維結(jié)合蛋白的速度，比正常的巨噬細(xì)胞分別快20倍和10倍。纖維結(jié)合蛋白對肺臟的成纖維細(xì)胞具有趨化作用，在形成間質(zhì)纖維化起重要作用。結(jié)節(jié)病T淋巴細(xì)胞能分泌淋巴激化素，引起肉芽腫形成。在Ⅰ期階段，肺實(shí)質(zhì)的損害不明顯，若激發(fā)因素被消除，病變可以恢復(fù)。
Ⅱ期：肺泡炎演變?yōu)槁?，肺泡的非?xì)胞性和細(xì)胞性成分進(jìn)行性地遭受損害，引起肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞的數(shù)目、類型、位置和(或)分化性質(zhì)發(fā)生變化。Ⅰ型上皮細(xì)胞受損害，Ⅱ型上皮細(xì)胞增生修補(bǔ)。從Ⅰ期演變到Ⅱ期，或快或慢，長者可達(dá)數(shù)年。受各種因素如接觸期限、肺臟防御機(jī)制效能、損害范圍大小、基底膜的完整性和個體的易感性等影響，肺泡結(jié)構(gòu)的破壞逐漸嚴(yán)重而變成不可逆轉(zhuǎn)。
Ⅲ期：其特征為間質(zhì)膠原紊亂，鏡檢可見大量纖維組織增生。纖維組織增生并非單純地由于成纖維細(xì)胞活化，而是各種復(fù)合因素如膠原合成和各種類型細(xì)胞異常所造成。膠原組織斷裂，肺泡隔破壞，形成囊性變化。到了Ⅲ期，肺泡結(jié)構(gòu)大部損害和顯著紊亂，復(fù)員已不可能。
Ⅳ期：為本病的晚期。肺泡結(jié)構(gòu)完全損害，代之以彌漫性無功能的囊性變化。不能辨認(rèn)各種類型間質(zhì)性纖維化的基本結(jié)構(gòu)和特征。
以上各期的界限很難截然劃分，且互相可以重疊。