老年人腦出血

(一)發(fā)病原因
在腦出血病人中，有90%的病人患有高血壓。從心血管方面研究發(fā)現(xiàn)，有1/3～2/3的高血壓病人最終均要發(fā)生腦出血;高血壓病長(zhǎng)期不進(jìn)行降壓治療者，10年以后半數(shù)以上發(fā)生腦出血。因此，高血壓病是原發(fā)性腦出血的最主要原因。在高血壓腦動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，當(dāng)情緒劇烈波動(dòng)或體力活動(dòng)過(guò)度時(shí)，瞬時(shí)血壓增高，即可引起腦血管破裂導(dǎo)致腦出血。而高血壓動(dòng)脈硬化是老年人群中的多發(fā)病，故腦出血也是老年人的多發(fā)病之一。本章僅述高血壓動(dòng)脈硬化性腦出血。
(二)發(fā)病機(jī)制
高血壓性腦出血好發(fā)于動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈(又稱Charcot動(dòng)脈、出血?jiǎng)用})(圖1)，其次還有丘腦穿通動(dòng)脈、基底動(dòng)脈旁中央支等。高血壓性腦出血好發(fā)于基底節(jié)區(qū)，約占腦出血的70%，腦干為10%，小腦為10%，腦葉為10%。而在基底節(jié)區(qū)中，殼核出血占44%，丘腦為13%。腦出血產(chǎn)生的癥狀是由于血腫形成所引起的腦組織受壓、水腫、移位、軟化及壞死等。在底節(jié)區(qū)的出血，靠?jī)?nèi)側(cè)者，常侵入內(nèi)囊和丘腦，也可破入側(cè)腦室使血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔(圖2);靠外側(cè)者，血腫直接破入外側(cè)裂和腦表面，致蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦干或小腦出血者，則可直接破入蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室。腦出血后形成的血腫使腦組織呈現(xiàn)不規(guī)則的腔內(nèi)充滿紫褐色的膠凍狀液，腔的周圍為壞死水腫的軟化帶;病灶周圍組織因靜脈回流受阻而致軟化帶發(fā)生點(diǎn)狀出血。血腫及水腫造成該側(cè)大腦腦回變薄，腦溝變淺;腦室受壓變形;嚴(yán)重者出現(xiàn)使同側(cè)腦組織向?qū)?cè)或向下移位形成腦疝。之后，血腫塊收縮和破碎，周圍組織水腫逐漸消失;血腫液被吸收，囊腔縮小，囊腔內(nèi)變成含微黃色的含鐵血黃素的水樣液體，囊腔壁沉積1層含有鐵黃素的黃橙色物質(zhì)。出血量小者，被增生的膠質(zhì)細(xì)胞所填充。
腦出血發(fā)生后，將出現(xiàn)一系列的病理過(guò)程。腦出血形成的血腫，其大小決定于出血的動(dòng)脈和周圍腦組織的情況。個(gè)別在短期內(nèi)還可再繼續(xù)出血，使血腫增大;大多數(shù)因破裂的動(dòng)脈迅速被阻塞而停止出血。小量出血者，血液滲透在神經(jīng)纖維之間，不破壞腦組織，可不產(chǎn)生任何癥狀和體征。出血量多形成較大血腫時(shí)，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)導(dǎo)致腦水腫，加上大塊血腫，而產(chǎn)生急性高顱壓，使腦組織受壓、移位或腦疝。同時(shí)因局部腦循環(huán)障礙，引起腦組織缺氧。向下壓迫丘腦、下丘腦，引起嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能失調(diào)。腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，形成繼發(fā)性腦室出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦出血破入腦室，尤其進(jìn)入第四腦室時(shí)產(chǎn)生鑄型，導(dǎo)致急性阻塞性腦積水，顱內(nèi)壓急劇升高，出現(xiàn)腦疝。
腦出血發(fā)生后，除了腦部本身受損的病理改變外，還可以伴隨出現(xiàn)腦以外的臟器功能的病理改變。主要有以下幾方面：
1.腦源性臟器損害 急性腦出血可以間接或直接損害丘腦下部，繼發(fā)性引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙，導(dǎo)致各臟器功能損害;損害腦干者，引起迷走神經(jīng)功能障礙，直接導(dǎo)致內(nèi)臟功能損害。因此，腦出血在急性期可出現(xiàn)急性肺水腫、急性心肌缺血或梗死、急性胰腺功能損害引起血糖明顯升高、腎功能損害、胃應(yīng)激性潰瘍致胃出血等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能衰竭。由于急性腦病引起的多臟器功能衰竭稱之為腦源性多臟器衰竭，這方面引起的死亡占腦出血的25%。積極防治腦源性多臟器功能衰竭，可以有效地降低腦出血的病死率。
2.感染 由于急性腦出血損害皮質(zhì)和丘腦下部的神經(jīng)功能，導(dǎo)致神經(jīng)免疫功能紊亂，加上因嚴(yán)重癱瘓、意識(shí)障礙及延髓性麻痹等，共同引起以肺部為主的感染。
3.發(fā)熱 許多病人在發(fā)生腦出血后，即刻出現(xiàn)發(fā)熱，甚至高熱。這是因?yàn)槟X出血損及體溫調(diào)節(jié)中樞所至。