老年期譫妄

(一)發(fā)病原因
老年期譫妄的病因很多，如軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病、精神創(chuàng)傷及藥物的中毒和不良反應(yīng)引起。這些原因可以是單一的，如軀體疾病，也可以是幾個(gè)原因綜合在一起產(chǎn)生的。分述如下：
1.軀體性因素
(1)生理功能減退：隨著年齡的增長，機(jī)體的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)逐漸衰老，人體組織的形態(tài)和各系統(tǒng)器官的生理功能也逐漸老化，使各內(nèi)臟系統(tǒng)的功能受影響，適應(yīng)能力降低，抵抗力降低，以及機(jī)體穩(wěn)定性差等，這些都是造成意識(shí)障礙，特別是老年期譫妄的發(fā)生率明顯高于青年人的原因。如骨折手術(shù)后的并發(fā)癥，疼痛及藥物的使用而誘發(fā)譫妄。除上述原因之外，Williams-Russo等發(fā)現(xiàn)，對(duì)60例老年人行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，有41%出現(xiàn)譫妄。由于老年人不僅生理功能減退，而且往往還有軀體性或心理因素的疊加作用，因此更容易出現(xiàn)譫妄等意識(shí)障礙。
(2)軀體的疾?。喝魏斡绊懩X血流或腦供氧的疾病，和能引起體內(nèi)代謝紊亂的疾病都可能導(dǎo)致譫妄狀態(tài)的出現(xiàn)。如心血管系統(tǒng)的疾病影響了腦部的血液供應(yīng)，呼吸道的疾病造成的腦供氧不足，以及器官缺氧造成的某些代謝產(chǎn)物對(duì)大腦的作用，肝臟疾病造成的氨代謝障礙，腎臟疾病造成的氮質(zhì)血癥，內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的糖代謝紊亂等等，又如，高血壓腦病、嚴(yán)重貧血、水電解質(zhì)紊亂及B族維生素缺乏等，甚至流感等傳染病也可造成大腦功能紊亂，譫妄的發(fā)生常取決于軀體疾病的嚴(yán)重程度和腦對(duì)軀體疾病侵襲的耐受程度。
2.腦器質(zhì)性因素 由于老年人腦細(xì)胞的逐漸衰老，心臟的排血量逐漸下降，使老年人腦血液供給逐年減少，以及腦動(dòng)脈粥樣硬化等原因造成腦生理功能減退，調(diào)節(jié)適應(yīng)能力下降，對(duì)各種不良刺激極為敏感。這也是老年期譫妄發(fā)生率高最主要的原因之一。另外，大腦器官直接受到損害無疑會(huì)造成大腦功能的嚴(yán)重紊亂。此時(shí)雖然表現(xiàn)為嚴(yán)重意識(shí)障礙的昏迷更多見，但譫妄狀態(tài)也很常見。如腦血管病、顱內(nèi)感染、顱腦外傷、腦腫瘤、腦寄生蟲病、癲癇等，均可引起不同程度的譫妄。特別是血管性癡呆病人的夜間譫妄更具代表性。
3.精神創(chuàng)傷或刺激 老年人在精神創(chuàng)傷刺激的作用下，由于大腦皮質(zhì)的弱化，比青年人更容易發(fā)生譫妄。常見的強(qiáng)烈精神刺激，如親人的突然死亡，突然受到恐嚇，自然災(zāi)害，環(huán)境改變等所引起的反應(yīng)性精神病，生活中遇到不愉快生活事件應(yīng)激后的癔癥性情感爆發(fā)，也可出現(xiàn)譫妄狀態(tài)。另外，急性起病的精神病狀態(tài)，如突發(fā)的幻覺妄想狀態(tài)，急性躁狂或抑郁狀態(tài)在老年人也可伴發(fā)譫妄狀態(tài)。
4.藥物性因素 藥物的不良反應(yīng)或中毒時(shí)是引起老年期譫妄的原因之一，一般認(rèn)為，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率隨著年齡的增高而明顯上升，包括大腦在內(nèi)的靶器官對(duì)藥物的耐受性低下，肝腎功能減退，藥物容易在體內(nèi)蓄積。因而，老年人譫妄的發(fā)生率明顯高于青壯年。
(1)由于藥物劑量過大引起的中毒性譫妄，如鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、阿托品中毒等任何對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能及代謝有影響的藥物過量時(shí)，均可產(chǎn)生譫妄等意識(shí)障礙。
(2)藥物依賴病人戒斷藥物出現(xiàn)的癥狀也可表現(xiàn)為譫妄，如安眠藥依賴時(shí)的突然停藥，長期吸煙的老年人，在突然戒煙時(shí)也可出現(xiàn)戒斷性譫妄狀態(tài)。乙醇依賴病人戒酒中均可出現(xiàn)譫妄。長期飲酒者可出現(xiàn)震顫性譫妄，有報(bào)道地西泮與乙醇有交叉耐藥性，地西泮對(duì)早期戒斷癥狀有特異性功效，但到震顫譫妄時(shí)反而有害。以及水楊酸鈉、地高辛、利多卡因、西咪替丁、甲氧氯普胺、抗生素(青霉素)、降壓藥、麻醉藥、通便藥、抗腫瘤藥。抗組胺藥、解熱藥等均可引起譫妄。重金屬、一氧化碳、有機(jī)磷等中毒性腦病中，老年人易表現(xiàn)為譫妄狀態(tài)。其發(fā)生取決于中毒的程度和機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)。
(3)腎上腺皮質(zhì)激素，抗帕金森病藥物，抗精神病藥物。
誘因?qū)ψd妄的發(fā)病也是一項(xiàng)不可忽視的重要因素。尤其老年人在失眠、感覺阻斷、過度的感覺刺激、環(huán)境心理變化等時(shí)往往誘發(fā)或加劇譫妄。因此避免或減少這些因素對(duì)譫妄的發(fā)生大有好處。
(二)發(fā)病機(jī)制
意識(shí)是人類所特有的反映現(xiàn)實(shí)的最高形式。意識(shí)活動(dòng)的清醒有賴于大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的興奮性，以保證人對(duì)周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力。在任何不良因素的作用下，導(dǎo)致大腦功能紊亂，而發(fā)生對(duì)自我和周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)和反映能力障礙，其精神活動(dòng)普遍抑制。近年來公認(rèn)的老年期譫妄的發(fā)生主要是由于機(jī)體代謝障礙、腦缺氧、腦的能量供給不足、毒素作用;水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、應(yīng)激反應(yīng)、中樞神經(jīng)遞質(zhì)的改變、膽堿能活動(dòng)的抑制、急性精神刺激可使丘腦下部受損和循環(huán)皮質(zhì)酮水平升高等導(dǎo)致腦的正常生理代謝功能紊亂。此外，機(jī)體病變導(dǎo)致大腦對(duì)能量的需求增加，大腦的能量供給不足是發(fā)生譫妄的主要機(jī)制。
從神經(jīng)病理生理來說，腦的局部病變，如枕葉、顳葉底部和優(yōu)勢半球內(nèi)側(cè)面的頂中后部，額葉前部等，均與譫妄的發(fā)生有關(guān)。老年人與年齡有關(guān)的腦部退行性改變和乙酰膽堿合成的減少，也容易導(dǎo)致譫妄。