老年人心臟猝死

(一)發(fā)病原因
1.冠心病 冠心病(急性缺血事件，慢性缺血性心臟病)是心臟性猝死的最常見的原因。對(duì)心臟性猝死的尸檢發(fā)現(xiàn)，大約80%的患者具有不同程度的冠狀動(dòng)脈病變，大約2/3以上的患者為2支或3支以上的病變。心肌梗死后伴有左心功能下降或嚴(yán)重室性心律失常的患者，心臟性猝死的發(fā)生率顯著增加。
2.心肌病 擴(kuò)張型心肌病的心臟性猝死率為2%，在伴有室性心律失常時(shí)心臟性猝死率可明顯增加。而肥厚性心肌病患者中心臟性猝死更常見。大多數(shù)學(xué)者報(bào)道，肥厚性心肌病的年病死率為3%～4%，其中大多數(shù)為心臟性猝死。在肥厚性心肌病患者，下列情形為發(fā)生心臟性猝死的高危因素：①年齡較輕，在30歲以下。②曾有暈厥病史。③既往有心臟性猝死的家族史。此外，各種原因產(chǎn)生的心肌病和致心律失常性心肌病也容易發(fā)生心臟性猝死。
3.心臟瓣膜炎癥浸潤(rùn) 現(xiàn)已公認(rèn)，二尖瓣脫垂綜合征可發(fā)生心臟性猝死，但發(fā)生率不高。據(jù)Jersaty報(bào)道，二尖瓣脫垂患者伴有下列情形者易發(fā)生心臟性猝死：①40歲左右的女性患者。②有暈厥病史。③心電圖上有ST段改變或有頻發(fā)室性期前收縮等室性心律失常。④有“喀啦”音和收縮晚期或全收縮期雜音。
4.心律失常
(1)室上性心律失常：一般不易發(fā)生心臟性猝死，但在老年患者，?？刹l(fā)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄或高血壓致嚴(yán)重左心室肥厚型心肌病的左心室流出道梗阻時(shí)，快速性室上性心律失常發(fā)作時(shí)也易發(fā)生心臟性猝死。
(2)室性心律失常：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，嚴(yán)重的室性心律失?？砂l(fā)生心臟性猝死，尤其在患有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的老年患者。目前，室性期前收縮在心臟性猝死中的意義尚存爭(zhēng)議。有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，室性期前收縮并不能增加心臟性猝死的發(fā)生率，尤其是無明顯器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的單純性室性期前收縮。但也有一些研究提示，室性期前收縮本身即是心臟性猝死的危險(xiǎn)因素，特別是嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變或心肌梗死后的患者，頻發(fā)室性期前收縮對(duì)心臟性猝死的發(fā)生具有一定的意義，特別是合并有左心室肥厚、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和ST-T改變者。而室性心動(dòng)過速在心臟性猝死中的意義比室性期前收縮為大。在臨床中，我們常把室速或成對(duì)、多源及頻發(fā)室性期前收縮稱為復(fù)雜性室性心律失常。Morganroth根據(jù)復(fù)雜性室性心律失常引起心臟性猝死的危險(xiǎn)程度，將復(fù)雜性室性心律失常分為良性占30%，其左心功能和血流動(dòng)力學(xué)均正常，發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)性極小;潛在惡性占65%，心臟結(jié)構(gòu)輕度異常，有心功能不全和室性異位激動(dòng)，如室性期前收縮和(或)非持續(xù)性室速，無血流動(dòng)力學(xué)障礙，但心臟性猝死的危險(xiǎn)性增加;惡性室性心律失常占5%，幾乎都有血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)和體征(暈厥，心功能不全，心肌缺血或低血壓)其發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)性最大。臨床上常見5種類型：①心室率≥230bpm的持續(xù)性單形性室速。②心室率逐漸加速的室速或可蛻變?yōu)槭覔浜?或)室顫趨勢(shì)者。③室速伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙如暈厥，左心功能不全和低血壓。④多形性(包括長(zhǎng)Q-T綜合征合并的尖端扭轉(zhuǎn)型)室速。⑤室撲和(或)室顫起始心律失常即為室撲和(或)室顫(如特發(fā)性室顫，Brugada綜合征)。臨床表現(xiàn)為阿-斯綜合征發(fā)作。而由心電圖證實(shí)的大多數(shù)心臟性猝死發(fā)作(65%～85%)是由心室顫動(dòng)之類的惡性室性心律失常所致。但緩慢性心律失常也可能是心臟性猝死的潛在原因，并可能在記錄到緩慢性心律失常之前就已轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。
(3)預(yù)激綜合征：預(yù)激綜合征患者并發(fā)房室折返性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等快速性心律失常者占40%～80%。但發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)性較低，有調(diào)查在4%以下，老年患者也未見心臟性猝死增加的報(bào)道。
5.其他 糖尿病除了增加冠心病的發(fā)生率外，本身也可損傷心肌而增加心臟性猝死的發(fā)生率。尤其女性患者的心臟性猝死發(fā)生率增加更明顯，較同年齡組而無糖尿病的患者增加3倍。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制 目前已知，發(fā)生心臟性猝死的機(jī)制主要為嚴(yán)重的室性心律失常，包括室性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng)等。也有一部分人為突然發(fā)生的嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，心臟破裂等。
(1)缺血性心律失常：一般認(rèn)為，心室顫動(dòng)是多發(fā)的折返小波引起的持續(xù)性快而不規(guī)則的心室激動(dòng)。心室顫動(dòng)的發(fā)生必需包括以下幾個(gè)基本條件，即異步和分離的局部波前興奮，傳導(dǎo)延緩和心室不應(yīng)期縮短。這些變化，在缺血的心肌中均可出現(xiàn)。
缺血性室性心律失常包括急性心肌缺血所致的室性心律失常和心肌梗死后陳舊性病變并發(fā)的室性心律失常。如果急性心肌缺血發(fā)生在心肌梗死后瘢痕愈合的邊緣心肌，則室性心律失常的發(fā)生率更高。在急性心肌缺血時(shí)，局部心肌組織灌注不足，導(dǎo)致缺血部位的心肌能量代謝較正常心肌組織明顯降低，大量游離脂肪酸(FFA)堆積，細(xì)胞內(nèi)乳酸含量增加，細(xì)胞內(nèi)鉀、鎂離子外流，則靜息電位的負(fù)值進(jìn)一步增加，形成舒張期電位。同時(shí)，動(dòng)作電位的振幅下降，去極化的速度減慢，興奮傳導(dǎo)速度減慢，則心肌自律性增強(qiáng)，并易于形成折返的條件而發(fā)生室性折返性心律失常及心室顫動(dòng)。而同時(shí)存在左心功能不全的患者，心臟性猝死的發(fā)生率則更高，尤其左室射血分?jǐn)?shù)低于30%是心臟性猝死的最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素。
(2)再灌注性心律失常：現(xiàn)已知再灌注性心律失常是發(fā)生心臟性猝死的重要機(jī)制。再灌注性室性心律失?？梢娪诠跔顒?dòng)脈痙攣緩解以后，也可見于急性心肌梗死溶栓治療或機(jī)械性粉碎斑塊后使完全閉塞的血管再通等情況。常在冠狀動(dòng)脈再通后幾秒鐘而出現(xiàn)再灌注性心律失常。許多研究表明，冠狀動(dòng)脈再通時(shí)，再灌注性心律失常的發(fā)生率高達(dá)82%。在再灌注性心律失常的不同類型中60%～80%為加速性室性自主心律和室性期前收縮，可引起心臟性猝死的心律失常為室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)，嚴(yán)重的緩慢性心律失常也可引起心臟性猝死。而再灌注性心律失常的類型和冠狀動(dòng)脈的再通部位有一定的關(guān)系。左前降支和左旋支再灌注時(shí)易發(fā)生加速性室性自主心律，室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)。右冠狀動(dòng)脈阻塞再灌注時(shí)易發(fā)生竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯。實(shí)驗(yàn)研究提示，再灌注性心律失常的發(fā)生機(jī)制包括觸發(fā)激動(dòng)、折返激動(dòng)和異位自律性增高。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，觸發(fā)激動(dòng)在再灌注性心律失常的發(fā)生中占據(jù)重要位置。而折返機(jī)制的產(chǎn)生可能與再灌注后心肌細(xì)胞電生理恢復(fù)不均勻有關(guān)。心肌缺血性損傷使心肌細(xì)胞的電生理改變不均勻，血管再通后的再灌注使血流恢復(fù)，但恢復(fù)血流后的心肌細(xì)胞血液供應(yīng)和代謝恢復(fù)也不均勻，結(jié)果導(dǎo)致缺血區(qū)內(nèi)心肌應(yīng)激性的恢復(fù)程度不一致，則易于形成折返而引起室性心動(dòng)過速和(或)心室顫動(dòng)。此外，心肌缺血-再灌注損傷也可引起異位興奮灶的自律性增加，引起室性心律失常。Pogwizd等用心臟三維標(biāo)測(cè)技術(shù)研究表明，75%的再灌注性心律失常是由觸發(fā)激動(dòng)引起的，25%的再灌注性心律失常是由折返機(jī)制引起。
(3)原發(fā)性心律失常：病因不明，無明顯冠狀動(dòng)脈或心肌本身的病變，常常突然或在某些誘因的作用下發(fā)生嚴(yán)重的室性心律失常和(或)心室顫動(dòng)，而發(fā)生心臟性猝死。研究表明，原發(fā)性室性心律失常的發(fā)生機(jī)制多為觸發(fā)激動(dòng)，也有的為折返機(jī)制。
(4)非心律失常：Raizes等研究表明，非心律失常引起的心臟性猝死只占0.56%，包括心臟或主動(dòng)脈破裂，心肌梗死擴(kuò)展，交感神經(jīng)反射性抑制，以及各種原因引起的心臟嚴(yán)重的機(jī)械性梗阻等。尤其伴有左心功能不全的患者心臟性猝死的發(fā)生率最高。左心功能不全又常有冠狀動(dòng)脈病變和彌漫的心肌病變，因而可伴有急性心肌缺血或心肌瘢痕組織所誘發(fā)的惡性心律失常，從而導(dǎo)致心臟性猝死。在冠心病合并左心室功能不全致心臟性猝死事件中，36%表現(xiàn)為嚴(yán)重心動(dòng)過緩或電-機(jī)械分離。心臟驟停前并未伴心力衰竭癥狀的惡化。緩慢性心律失?；螂?機(jī)械分離可能因左室收縮功能衰竭終末期心室壁應(yīng)激時(shí)使心室內(nèi)壓力和容量突然增加，而周圍血管收縮同時(shí)出現(xiàn)障礙，不能維持體循環(huán)血壓，以至虛脫和暈厥。猝死則為血流動(dòng)力學(xué)障礙所致，并非心電不穩(wěn)定事件。另一部分左心功能不全的患者伴有室性心動(dòng)過速，則可能為心律失常所致。
2.心臟性猝死后的病生理變化
(1)心臟改變：
①原發(fā)性改變：心臟性猝死的心臟病理改變資料主要來自尸體解剖。但不同學(xué)者所報(bào)道的尸體解剖病理結(jié)果有很大的不一致，且多數(shù)學(xué)者研究為冠心病猝死。從冠心病猝死的病理資料來看，主要病理結(jié)果為冠狀動(dòng)脈狹窄程度重，冠狀動(dòng)脈內(nèi)并發(fā)血栓形成，心肌出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血或梗死。Schwartz等發(fā)現(xiàn)，1/3以上的冠心病猝死患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓形成。國(guó)內(nèi)外的一些資料提示：冠心病猝死患者中急性心肌梗死的發(fā)生率約為40%，并且冠心病猝死患者的竇房結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)并無明顯的急性病變，亦證實(shí)了冠心病猝死的發(fā)生機(jī)制為心電不穩(wěn)定所致。心臟性猝死很少發(fā)生在沒有器質(zhì)性心臟病的患者。有些患者發(fā)生心臟性猝死后，即使心臟的大體檢查無明顯肉眼病變，但可能其心臟的分子結(jié)構(gòu)和功能也存在著明顯的異常。如離子通道、蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)異常等。
②繼發(fā)性改變：正常心臟做功所需能量首先來自脂肪，約占心肌總耗氧量的67%，其次來自葡萄糖和乳酸，分別占17.9%和16.46%，極少數(shù)來自醋酸、氨基酸、丙酮酸等。同時(shí)心臟必須依賴ATP來維持其心室壁的張力和收縮狀態(tài)。研究表明，心肌缺血缺氧10s即可代謝底物耗竭，心臟即完全失去收縮功能。在常溫下，如果心肌缺血3～4min，心肌內(nèi)磷酸肌酸含量減少70%～75%，ATP減少15%。如在此期內(nèi)進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇，心肌供血改善，則心肌張力可完全恢復(fù);缺血8～10min，心肌內(nèi)磷酸肌酸和ATP將全部耗盡，如在此期內(nèi)進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇，心臟的收縮和舒張功能仍可恢復(fù)，10min后才進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇者，復(fù)蘇的成功機(jī)會(huì)顯著減少。
(2)其他臟器的病理改變：
①腦：腦的能量代謝主要來自葡萄糖，但腦組織本身對(duì)葡萄糖的儲(chǔ)備很少，必須依賴于循環(huán)血液來供應(yīng)。并且腦組織的代謝85%～90%為有氧代謝，而無氧酵解只占腦組織代謝的5%～15%，所以，腦組織的代謝和生理功能的維持則完全依賴于有效的血液供應(yīng)。血液供應(yīng)障礙引起腦細(xì)胞功能的改變的基礎(chǔ)是缺血缺氧引起腦組織的原發(fā)和繼發(fā)損害。原發(fā)損害為腦組織缺血缺氧時(shí)，ATP不能合成，細(xì)胞鈉泵功能喪失，細(xì)胞內(nèi)鈉離子不能轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞外，鉀離子不能從細(xì)胞內(nèi)逸出，細(xì)胞膜電位發(fā)生改變，因此不能產(chǎn)生電活動(dòng)，細(xì)胞也失去了產(chǎn)生和傳導(dǎo)沖動(dòng)的功能。研究表明，在完全缺氧情況下，20s后大腦皮質(zhì)的生物電活動(dòng)完全消失，30～90s后小腦和延髓的生物電活動(dòng)完全消失。而缺血缺氧所致的繼發(fā)損害包括兩個(gè)方面：
A.細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)紊亂和各種代謝產(chǎn)物的堆積而使腦組織腫脹和腦水腫。
B.腦組織的局部循環(huán)功能障礙進(jìn)一步加重。已有研究提示，心臟驟停引起的腦組織缺血缺氧時(shí)，病變主要在大腦海馬回先出現(xiàn)，如缺血進(jìn)一步加重，則迅速波及全腦，包括腦干和延髓。而患者發(fā)生心臟性猝死后，如果能及時(shí)、有效地進(jìn)行心肺復(fù)蘇，則腦組織的血流有可能恢復(fù)，但腦組織由于受到完全缺血缺氧的影響，腦水腫和微循環(huán)障礙將繼續(xù)發(fā)展。腦組織的缺血缺氧時(shí)間長(zhǎng)短直接影響大腦功能的恢復(fù)及患者的臨床預(yù)后。
②腎：心臟驟停時(shí)，腎臟的血流供應(yīng)和濾過功能完全停止。首先受累的是腎小管，引起腎小管細(xì)胞壞死，并逐步累及基底膜及整個(gè)腎單位。如果發(fā)生時(shí)間短，基底膜可保持相對(duì)完整，腎臟功能可恢復(fù)，但缺血缺氧的時(shí)間過長(zhǎng)，腎小管及腎小球產(chǎn)生廣泛的嚴(yán)重破壞，則易發(fā)生急性腎功能衰竭。
③肺：發(fā)生心臟性猝死后，肺可發(fā)生淤血、水腫。顯微鏡下其主要特征是肺間質(zhì)水腫，并可見微血栓形成。長(zhǎng)時(shí)間的肺缺血缺氧容易發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，不僅可通過機(jī)械堵塞使肺部缺血缺氧進(jìn)一步加重，而且還可引起血小板聚集，釋放5-HT等物質(zhì)產(chǎn)生終末氣道痙攣，結(jié)果血液-氣體交換障礙進(jìn)一步惡化。
3.與心臟性猝死發(fā)生的相關(guān)因素
(1)自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟性猝死的作用：自主神經(jīng)系統(tǒng)在心臟性猝死的發(fā)生中具有重要作用。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的心臟性猝死常發(fā)生在凌晨至午間這段時(shí)間，與自主神經(jīng)活動(dòng)的晝夜節(jié)律性變化相一致。此時(shí)間段，交感神經(jīng)活動(dòng)較高，血壓與心率增加，血小板聚集性也增加。實(shí)驗(yàn)研究表明，刺激心臟的交感神經(jīng)可降低室顫閾值，增加室顫發(fā)生的危險(xiǎn)性;刺激迷走神經(jīng)，可降低室顫發(fā)生的危險(xiǎn)性。所以交感神經(jīng)的過度興奮可促進(jìn)惡性室性心律失常的發(fā)生，而興奮迷走神經(jīng)則具有保護(hù)心臟及抗室顫的作用。但是，對(duì)下后壁急性心肌缺血或缺血性再灌注的患者，因迷走神經(jīng)的傳入受體多數(shù)分布在心室的下后壁，該部位發(fā)生心肌缺血或缺血后再灌注，可觸發(fā)Bezold-Jarish反射，導(dǎo)致或加重緩慢性心律失常，如嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩，高度房室傳導(dǎo)阻滯，周圍血管擴(kuò)張和低血壓，嚴(yán)重者可發(fā)生心臟驟停。
(2)冠狀動(dòng)脈痙攣：許多心臟性猝死的患者發(fā)生在睡眠中。其機(jī)制主要為睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮，冠狀動(dòng)脈痙攣，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生缺氧，心電不穩(wěn)定，發(fā)生室顫而引起心臟性猝死。但目前尚未能提供冠狀動(dòng)脈痙攣的形態(tài)學(xué)依據(jù)。