腸桿菌肺炎

(一)發(fā)病原因
腸桿菌屬分陰溝腸桿菌(E.cloacae)、產(chǎn)氣腸桿菌(E.aerogenes)、聚團(tuán)腸桿菌(E.agglomerans)、杰高菲腸桿菌(E.gergoviae)、坂琦腸桿菌(E.sakazakii)和泰勒腸桿菌(E.taylorae)。其中陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌是臨床上較重要的條件致病菌，可引起肺炎、敗血癥、尿路感染和腦膜炎等;聚團(tuán)腸桿菌是重要的醫(yī)院內(nèi)感染病原菌，可污染輸液引起敗血癥和其他感染。
腸桿菌屬細(xì)菌廣泛分布于自然環(huán)境中。土壤、污水、腐爛蔬菜和乳制品中均可發(fā)現(xiàn)。陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌可寄殖于胃腸道和呼吸道，為正常菌群的一部分。
腸桿菌屬細(xì)菌的生物學(xué)特征相似。代表菌為陰溝腸桿菌。菌體長(zhǎng)1.2～3.2μm，寬0.6～1.0μm。有動(dòng)力，周身有鞭毛。大多數(shù)發(fā)酵甘露醇、山梨醇、乳糖、蔗糖、阿拉伯糖和鼠李糖，不產(chǎn)生硫化氫和吲哚。VP反應(yīng)陽(yáng)性，MR反應(yīng)陰性，葡萄糖酸鹽陽(yáng)性，產(chǎn)生鳥(niǎo)氨酸脫羧酶。所有的細(xì)菌在普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好。各菌種的菌落不具特征性，需要進(jìn)行一系列生化反應(yīng)才能鑒別。
腸桿菌屬細(xì)菌可用血清、細(xì)菌素、生化試驗(yàn)、噬菌體等方法分型。各種方法作用不同，但可以起到相互驗(yàn)證和彌補(bǔ)作用。在美國(guó)中央公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室，用最可靠的血清學(xué)方法作為鑒別菌株的主要方法。對(duì)于血清型相同的菌株用噬菌體進(jìn)一步分型?，F(xiàn)已證明，這些分型方法在大多數(shù)情況下是有效的。但在某些情況下，生物分型是一種有用的、起證實(shí)作用的方法。目前將陰溝腸桿菌劃分為53個(gè)O抗原，57個(gè)H抗原，并于170個(gè)菌株中分出79個(gè)血清型。
(二)發(fā)病機(jī)制
除血行播散者外，一般認(rèn)為包括腸桿菌屬細(xì)菌在內(nèi)的腸桿菌科細(xì)菌與銅綠假單胞菌等非腸桿菌科細(xì)菌不同，在進(jìn)入下呼吸道之前，常常先寄居在口咽部，然后通過(guò)吸入或直接播散到達(dá)下呼吸道。
細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道能否發(fā)生感染取決于黏附于黏膜上細(xì)菌的數(shù)量及持續(xù)時(shí)間。黏附的細(xì)菌越多，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生感染的可能性就越大。據(jù)研究，除患者全身和下呼吸道的免疫功能外，氣道上皮的結(jié)構(gòu)、腸桿菌屬細(xì)菌表面結(jié)構(gòu)和局部微環(huán)境均為影響?zhàn)じ降闹匾蛩亍?br /> 在氣道上皮方面，許多危重疾病導(dǎo)致上皮細(xì)胞上的細(xì)菌受體增加，從而增加細(xì)菌的黏附;氣道上皮細(xì)胞纖毛功能異常，減少了對(duì)入侵細(xì)菌的清除;黏膜上皮細(xì)胞表面纖維聯(lián)結(jié)蛋白濃度降低減少了對(duì)細(xì)菌結(jié)合部位的阻斷，都可增加細(xì)菌在下呼吸道的寄殖。氣道黏膜在插管或吸痰受損，基底膜暴露，細(xì)菌還可能與黏膜下的結(jié)締組織發(fā)生黏附。
在細(xì)菌方面，細(xì)菌菌毛的數(shù)量、刺激黏液分泌的能力、纖維聯(lián)結(jié)蛋白的分解活性以及其所產(chǎn)生的物質(zhì)如纖毛穩(wěn)定物質(zhì)、蛋白酶和黏蛋白降解產(chǎn)物均可影響在下呼吸道的寄殖。腸桿菌屬大多數(shù)菌株具有I型菌毛，少數(shù)還可產(chǎn)生Ⅲ型菌毛和(或)MR吸附素，具有較強(qiáng)的黏附作用。此外，有些細(xì)菌可產(chǎn)生影響纖毛功能的物質(zhì)，減少細(xì)菌的清除。腸桿菌還可能分解纖維聯(lián)結(jié)蛋白使黏膜上皮細(xì)胞表面的細(xì)菌結(jié)合部位暴露。
在氣道黏膜微環(huán)境方面，主要為氣道分泌物中化學(xué)成分和特性改變以致影響細(xì)菌的寄殖。首先某些原發(fā)疾病使氣道分泌物的pH增高，增加細(xì)菌的黏附。其次當(dāng)氣道發(fā)生炎癥時(shí)，中性彈性蛋白酶分解IgA和纖維聯(lián)結(jié)蛋白，增加細(xì)菌的黏附。
病理變化：腸桿菌肺炎，絕大多數(shù)為支氣管肺炎。常累及到多個(gè)部位，半數(shù)以上為兩側(cè)性，葉性實(shí)變較少見(jiàn)。吸入感染者，以下肺多見(jiàn)。炎癥從支氣管開(kāi)始，通過(guò)小支氣管壁引起周?chē)M織的化膿性炎癥、實(shí)變和壞死，形成多發(fā)微小膿腫。血行播散引起者，先產(chǎn)生血管周?chē)?rùn)和結(jié)節(jié)狀肺組織小梗死，繼而大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，出現(xiàn)多發(fā)性微小膿腫。
不論何種途徑引起的微小膿腫，若治療延誤，小膿腫則可能融合形成大膿腫。如累及胸膜下，還可能出現(xiàn)化膿性胸膜炎。