繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎

(一)發(fā)病原因
造成本病的原因較多，包括物理性因素、化學性因素、生物性因素以及其他許多不甚明了的原因，但在臨床上最為多見的具體原因有以下幾種：
1.脊髓造影 由于氣體造影不夠清晰和其對腦膜的刺激可引起劇烈頭痛，臨床上多選用化學類造影劑，但無論是水溶性的還是油劑類的，均可引起蛛網(wǎng)膜炎。Haughton曾在80只獼猴的實驗中得出這一結(jié)論。因此，多年來學者們一直在尋找一種對機體無毒、無害而又可迅速排出人體的診斷性造影劑，但仍未達到目的。近年來，國外大力推薦Amipaque及Omnipaque等，這些非碘性水溶液的刺激性雖小，但超過一定濃度時，同樣可致炎性反應(yīng)。因此，對于需要造影的患者，必須權(quán)衡利弊，切忌濫用，以降低蛛網(wǎng)膜炎的發(fā)病率。特別是在MRI技術(shù)已廣泛應(yīng)用的今天，除非十分必要，一般可以放棄使用這一傳統(tǒng)性診斷手段。
2.脊柱損傷 隨著工、農(nóng)業(yè)的發(fā)展以及交通運輸工具的現(xiàn)代化和普及化，尤其是高速公路的高速發(fā)展，脊柱損傷勢必相應(yīng)地增多。在發(fā)達的資本主義國家，平均每10萬居民中約有60人屬于以脊髓傷為主的癱瘓病例，一般脊柱傷的病例數(shù)更數(shù)倍于此。加上腰椎穿刺(包括蛛網(wǎng)膜下隙阻滯等)和脊柱手術(shù)的普及，均構(gòu)成椎管的損傷因素。此外，軟脊膜和硬膜的破裂、出血，甚至最輕微的損傷，也可以造成蛛網(wǎng)膜炎。對脊柱損傷病例，應(yīng)盡量利用精確的X線技術(shù)或是CT、MRI檢查等輔助診斷，以求盡可能地減少椎管內(nèi)造影。
3.壓迫因素 主要指椎間盤脫出和椎管狹窄。長期受壓的神經(jīng)根和脊髓局部可因血液循環(huán)和神經(jīng)組織營養(yǎng)障礙而發(fā)生水腫、纖維素滲出和粘連形成，尤其是根管處的蛛網(wǎng)膜最易發(fā)生粘連。所以，對病程長的這類病例，應(yīng)該注意有無蛛網(wǎng)膜炎的并存。在有根據(jù)的情況下，可在減壓術(shù)的同時切開蛛網(wǎng)膜下隙進行松解。
4.椎管或鄰近部位的感染 椎管附近的炎性病變均較廣泛和嚴重，預(yù)后差，但極為少見。因此，凡疑有椎管內(nèi)感染者，尤其在脊柱手術(shù)后，必須早期大劑量地使用廣譜抗生素。另一方面，亦應(yīng)注意亞急性或低度感染所引起的炎癥，應(yīng)及早處理。
(二)發(fā)病機制
蛛網(wǎng)膜系由膠質(zhì)、彈性纖維和網(wǎng)狀纖維所組成的一層薄膜，緊貼于硬膜內(nèi)側(cè)，兩者之間構(gòu)成狹窄的硬膜下腔。蛛網(wǎng)膜形成許多小梁，連于脊髓外層的軟膜之上。這些小梁間的孔隙連接而形成有腦脊液流通的、寬暢的蛛網(wǎng)膜下隙。蛛網(wǎng)膜屬于漿膜類組織，當遇到各種機械、物理、化學和細菌等刺激因素時，即出現(xiàn)與漿膜組織類同的炎性反應(yīng)與修復過程，從而形成蛛網(wǎng)膜炎。
蛛網(wǎng)膜炎不同分期的病理特點：蛛網(wǎng)膜本身缺乏血供，在初期，當因各種刺激引起蛛網(wǎng)膜下隙炎癥時，病變最早起源于血管豐富的軟脊膜，并隨著纖維素的滲出及軟脊膜上的水腫、充血等一系列病理生理改變而發(fā)展成以蛛網(wǎng)膜粘連為中心的病理過程，最后導致神經(jīng)受累，并失去功能。一般可將此過程分為以下四期：
1.初期 初期又稱軟脊膜炎期。本期病變主要表現(xiàn)為脊髓、神經(jīng)根或馬尾部外層的軟脊膜腫脹、充血，并有少許成纖維細胞增殖及纖維素析出、沉著。此期多屬可逆性，如處理得當，可恢復正常。
2.中期 本期又稱粘連性蛛網(wǎng)膜炎期，由于成纖維細胞的增殖加劇，纖維素沉著也增多，并形成薄膜狀，致使蛛網(wǎng)膜與神經(jīng)組織之間出現(xiàn)粘連。
3.后期 本期是在前者基礎(chǔ)上，蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間，甚至和硬膜之間有大量膠原纖維沉著。除膜狀粘連物外，間以條索狀束帶，并將蛛網(wǎng)膜下隙分隔成多囊狀，以致完全或大部閉塞。此時，神經(jīng)組織及硬膜則可因束帶的牽拉而變形。
4.晚期 本期為本病的終末階段，又稱神經(jīng)變性期，由于束帶晚期所形成的瘢痕對脊髓或馬尾神經(jīng)根的包繞和牽拉，以及囊性物的直接壓迫而引起神經(jīng)組織缺氧，加之機械性壓迫及血供逐漸中斷，最后致使神經(jīng)組織呈現(xiàn)進行性萎縮性致變。此期，各種療法，包括手術(shù)松解等措施均難以奏效，且手術(shù)風險較大。
本病雖有原發(fā)性與繼發(fā)性之分，但前者并不多見，僅占5%左右。實際上，此組病例也大多是由于尚未發(fā)現(xiàn)的其他原因所致。