慢性腎性貧血

(一)發(fā)病原因
各種器質(zhì)性腎臟疾病在病情持續(xù)進(jìn)展后均可發(fā)生慢性腎功能衰竭，如慢性腎小球腎炎，腎小動(dòng)脈硬化性腎病、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病、多囊腎、腎結(jié)核等。當(dāng)腎功能衰竭患者血尿素氮超過17.8mmol/L、肌酐超過354μmol/L時(shí)，幾乎均有貧血。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.腎臟排泄功能衰竭
(1)血液稀釋：慢性腎功能衰竭患者常常因腎臟排泄水、鈉鹽功能減低而反復(fù)發(fā)生水鈉潴留和脫水。因此，其紅細(xì)胞和血紅蛋白常常有范圍較大變動(dòng)。當(dāng)血容量明顯增加時(shí)可產(chǎn)生血液稀釋。
(2)溶血：應(yīng)用51Cr測(cè)定尿毒癥患者紅細(xì)胞半存期，發(fā)現(xiàn)其紅細(xì)胞壽命比正常人輕度或中度縮短，20%患者明顯縮短，且與血尿素氮水平呈線性相關(guān)。用32P方法測(cè)定13例氮質(zhì)血癥患者，其平均紅細(xì)胞壽命為66天(正常120天)，經(jīng)有效透析治療后紅細(xì)胞壽命可延長(zhǎng)。說(shuō)明紅細(xì)胞生存期縮短為紅細(xì)胞外原因，與尿毒癥代謝產(chǎn)物蓄積有關(guān)，使紅細(xì)胞在脾臟過早被破壞形成血管外溶血。其原因有：參與戊糖磷酸途徑代謝的轉(zhuǎn)酮基酶和膜的ATP酶活性降低，導(dǎo)致戊糖支路代謝異常，還原型谷胱甘肽生成減少，紅細(xì)胞膜對(duì)藥物和化學(xué)產(chǎn)物抗氧化作用下降，變形性降低;膜ATP酶活性下降，Na - K 泵能量供應(yīng)不足，使Na 在細(xì)胞內(nèi)潴留，紅細(xì)胞滲透脆性增加，細(xì)胞呈球形，在脾臟易被破壞。此外，目前注意到尿毒癥患者紅細(xì)胞的機(jī)械損傷是溶血的另一重要原因。電鏡下可見尿毒癥患者腎臟微血管內(nèi)有大量纖維蛋白沉著，紅細(xì)胞在微血管內(nèi)流動(dòng)，在纖維蛋白網(wǎng)中扭曲變形，受到機(jī)械損傷而破壞，發(fā)生微血管病性溶血。
(3)紅細(xì)胞生成減少：尿毒癥患者紅細(xì)胞生成減少與以下因素有關(guān)：
①紅系祖細(xì)胞增生及紅細(xì)胞內(nèi)血紅素合成受抑。
②體外造血祖細(xì)胞培養(yǎng)證明尿毒癥患者的CFU-E、BFU-E數(shù)在自身血清中低于正常，而在正常人AB血清中其數(shù)正常。臨床上有效的腹膜透析和血透能改善患者貧血，說(shuō)明尿毒癥患者血清中存在抑制紅細(xì)胞生成的因子。這種因子包括高、中及低相對(duì)分子質(zhì)量的多肽、脂類、胍類及甲狀旁腺激素等，但這種抑制因子體外對(duì)三系血細(xì)胞生成均有抑制作用，不僅僅作用于紅細(xì)胞。
③紅系祖細(xì)胞對(duì)紅細(xì)胞生成素反應(yīng)降低。實(shí)驗(yàn)證明，對(duì)尿毒癥患者和正常人給予相同劑量的紅細(xì)胞生成素，則尿毒癥患者紅細(xì)胞增加數(shù)量?jī)H為正常人1/10。原因與患者體內(nèi)潴留的有害代謝產(chǎn)物的抑制作用有關(guān)。亦有人提出可能血中有特殊的紅細(xì)胞生成素抑制因子存在。
(4)出血傾向：約有1/3至1/2尿毒癥患者可發(fā)生紫癜、胃腸道及泌尿生殖道出血，可使原有貧血加重。出血主要原因?yàn)檠“骞δ墚惓?。尿毒癥患者血中潴留的代謝廢物有尿素、尿酸、肌酸酐、苯酚類、胍基琥珀酸等，這些產(chǎn)物可使血小板黏附性下降，血小板因子Ⅲ活性障礙，出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊收縮不良及凝血酶原消耗試驗(yàn)異常。有效的血透及腹膜透析可糾正血小板功能障礙。此外，血透時(shí)透析機(jī)內(nèi)血液殘留、透析前后的抽血化驗(yàn)均可加重失血。
(5)營(yíng)養(yǎng)缺乏：
①鐵缺乏：常見于尿毒癥患者失血后未能及時(shí)補(bǔ)充鐵;腎臟炎性損傷引起血清鐵下降，鐵再利用降低;透析液中的鋁離子可干擾鐵與紅細(xì)胞結(jié)合;上述原因所致缺鐵可并發(fā)低色素小細(xì)胞性貧血。
②葉酸缺乏：葉酸可經(jīng)腹膜透析中損失。
③蛋白缺乏：尿毒癥患者低蛋白飲食，食欲不振可使蛋白合成減低，影響血紅蛋白合成。
2.腎臟內(nèi)分泌功能衰竭 腎臟內(nèi)分泌功能即指其可分泌的紅細(xì)胞生成素(EPO)——一種相對(duì)分子質(zhì)量為46000～70000的多肽激素，主要由腎小管外周的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受缺氧刺激產(chǎn)生，分泌人血。腎外器官如肝臟亦可分泌少量EPO，但人體內(nèi)絕大多數(shù)EPO由腎臟分泌。EPO可促進(jìn)紅系各階段造血細(xì)胞的增生、分化;促進(jìn)血紅蛋白合成;促進(jìn)網(wǎng)織紅細(xì)胞的成熟和釋放。慢性腎功能衰竭患者血中EPO減少可分為兩種。
(1)相對(duì)減少：指雖然患者血中EPO高于正常人，但低于相同程度貧血的缺鐵性貧血患者，見于早、中期慢性腎功能衰竭患者。
(2)絕對(duì)減少：血中EPO明顯降至低值，見于晚期腎衰患者，其腎臟功能性腎單位受到破壞，使EPO產(chǎn)生亦明顯減少。EPO的減少使造血細(xì)胞增生、分化能力減低，是腎性貧血的主要原因之一。