麻風(fēng)

(一)發(fā)病原因
麻風(fēng)分枝桿菌(Mycobacterium leprae)，簡(jiǎn)稱麻風(fēng)桿菌,為麻風(fēng)的病原，屬分枝桿菌屬，呈微彎的棒狀，長(zhǎng)1～8μm，寬0.3～0.5μm，無(wú)鞭毛及芽孢。革蘭染色及抗酸染色均呈陽(yáng)性，常聚集成束或球狀排列。麻風(fēng)桿菌的形態(tài)和染色性，可在細(xì)菌死后或經(jīng)治療后發(fā)生很大變化，如形成短桿狀、念珠狀等。麻風(fēng)桿菌為細(xì)胞內(nèi)寄生菌，但除含有低水平的超氧歧化酶和過(guò)氧化物酶外，沒(méi)有其他胞內(nèi)寄生菌特有的觸酶。此酶能抵抗氧化和防止細(xì)菌被宿主清除。因而在組織中麻風(fēng)桿菌死菌比例高，并呈多形性表現(xiàn)。麻風(fēng)桿菌含有分枝菌酸、阿拉伯半乳聚糖和酚糖脂等主要成分。但研究證實(shí)都不是特異性的抗原成分，且無(wú)法達(dá)到完全不與其他分枝桿菌成分發(fā)生交叉反應(yīng)，亦未能刺激機(jī)體產(chǎn)生有效的保護(hù)性抗體。因此，麻風(fēng)桿菌的血清學(xué)鑒定較為困難。我國(guó)學(xué)者證實(shí)，由Convit 1972年提出的麻風(fēng)桿菌染色時(shí)的抗酸性，可被純凈新鮮的吡啶提取2h而喪失，可作為與其他分枝桿菌鑒別時(shí)的重要參考指標(biāo)。麻風(fēng)桿菌對(duì)外界環(huán)境有一定的耐受力。在體外干的鼻分泌物中，可存活9天。組織中的麻風(fēng)桿菌，在4℃條件下可保持7～10天活力不變。細(xì)菌適宜的生長(zhǎng)繁殖溫度為27～30℃，故主要在人體體溫較低的體表皮膚、黏膜和淺表部位的外周神經(jīng)生長(zhǎng)。麻風(fēng)桿菌生長(zhǎng)極為緩慢，傳代時(shí)間長(zhǎng)達(dá)11～13天，迄今體外培養(yǎng)尚未成功。近年對(duì)麻風(fēng)桿菌基因的研究揭示，與其他分枝桿菌相較，其基因中僅不足一半具有功能活性，而另一半以上為沒(méi)有活性或稱為假基因組成。此種衰變的基因可能為麻風(fēng)桿菌生長(zhǎng)繁殖緩慢和難于培養(yǎng)的主要原因。自1960年Shepard成功建立了小鼠足墊感染模型，相繼Rees于1966年采用免疫抑制小鼠接種麻風(fēng)桿菌成功，Kirchheimer1971年建立了犰狳麻風(fēng)感染模型，在麻風(fēng)動(dòng)物模型上獲得重大成績(jī)。這些動(dòng)物模型雖然與人類麻風(fēng)感染仍有相當(dāng)差別，其達(dá)到足夠增菌時(shí)間需18～24個(gè)月的較長(zhǎng)時(shí)間，但仍為麻風(fēng)桿菌的微生物學(xué)、免疫學(xué)及生化特性研究，建立了良好的基礎(chǔ)。小鼠足墊感染模型已作為測(cè)定麻風(fēng)桿菌耐藥性的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)方法。
(二)發(fā)病機(jī)制
麻風(fēng)分枝桿菌致病力不強(qiáng)，多數(shù)健康人對(duì)其有抵抗力，故受染者多而發(fā)病者少。麻風(fēng)分枝桿菌為細(xì)胞內(nèi)寄生菌，故其發(fā)病更多與細(xì)胞免疫有關(guān)。機(jī)體對(duì)麻風(fēng)分枝桿菌及其抗原物質(zhì)的免疫狀態(tài)及反應(yīng)的不同，直接反映到發(fā)病后組織中的細(xì)菌狀態(tài)、免疫病理改變和患者的臨床表現(xiàn)上。一般麻風(fēng)患者的體液免疫基本正常，能產(chǎn)生麻風(fēng)抗體，但此種抗體不具有抗感染作用。瘤型麻風(fēng)患者還可產(chǎn)生過(guò)量的麻風(fēng)抗體。由于此抗體相應(yīng)的抗原含有的主要成分為磷脂，與人體組織細(xì)胞中的磷脂成分具共同抗原性，成為引起臨床麻風(fēng)性結(jié)節(jié)紅斑反應(yīng)時(shí)，出現(xiàn)的皮膚、關(guān)節(jié)、神經(jīng)損害的基本原因。相反，麻風(fēng)患者的細(xì)胞免疫常有不同程度的缺陷。根據(jù)其缺陷的程度，在臨床發(fā)病上表現(xiàn)為類似光譜一樣的連續(xù)變化疾病譜。如細(xì)胞免疫功能極度低下，對(duì)麻風(fēng)分枝桿菌缺乏免疫反應(yīng)，病理表現(xiàn)廣泛的皮膚損害并含有大量生長(zhǎng)繁殖的麻風(fēng)桿菌，即為臨床的瘤型麻風(fēng)病理特點(diǎn)。如細(xì)胞免疫損傷僅輕到中度，對(duì)麻風(fēng)桿菌尚有足夠的免疫反應(yīng)，則臨床表現(xiàn)為皮損局限但較明顯，組織中少菌或無(wú)菌，伴有局限而明顯的周圍神經(jīng)炎，則為臨床另一極端的結(jié)核樣型麻風(fēng)的特點(diǎn)。在這兩種極端型之間，尚有幾種居間的連續(xù)變化形式存在。兩個(gè)極端的患者通常較穩(wěn)定，而中間類型可因機(jī)體免疫狀態(tài)改變或病情變化向兩個(gè)極端方向演變。早期未定類麻風(fēng)患者一部分可自愈，多數(shù)逐漸向其他各種臨床類型轉(zhuǎn)變。
麻風(fēng)分枝桿菌侵入人體后首先被巨噬細(xì)胞吞入，經(jīng)處理后部分抗原成分表達(dá)于巨噬細(xì)胞膜表面，與巨噬細(xì)胞膜上的HLAⅡ類抗原DR、DP、DQ等協(xié)同，被T細(xì)胞識(shí)別后引起免疫反應(yīng)。如免疫反應(yīng)正常T細(xì)胞被活化后產(chǎn)生淋巴因子，促進(jìn)巨噬細(xì)胞清除麻風(fēng)桿菌，形成上皮樣細(xì)胞和朗漢斯細(xì)胞(Langerhan’s cell)。如免疫功能有缺陷，或HLA-DR抗原的表達(dá)位點(diǎn)受麻風(fēng)桿菌感染后而改變，甚至出現(xiàn)表達(dá)障礙，導(dǎo)致T細(xì)胞不能識(shí)別，則免疫反應(yīng)弱，無(wú)法清除麻風(fēng)桿菌，病變彌漫廣泛，但免疫損傷輕微。病變處形成含大量麻風(fēng)桿菌的麻風(fēng)細(xì)胞或稱泡沫細(xì)胞，系由巨噬細(xì)胞感染大量含脂質(zhì)的麻風(fēng)桿菌而來(lái)。由上可見，機(jī)體的免疫狀態(tài)和組織相容性抗原特點(diǎn)，直接與麻風(fēng)受染后是否發(fā)病和發(fā)病的類型有關(guān)。
麻風(fēng)的病理特點(diǎn)主要是反映患者不同的免疫損害。麻風(fēng)早期的未定型類，組織病理特點(diǎn)為皮損組織非特異性炎性浸潤(rùn)，尚無(wú)特殊肉芽腫形成，組織中菌數(shù)很少或無(wú)菌，但如查見抗酸桿菌有重要診斷價(jià)值。結(jié)核樣型麻風(fēng)病理改變?yōu)榇罅苛馨图?xì)胞浸潤(rùn)，明顯肉芽腫形成，可見多量上皮樣細(xì)胞和朗漢斯細(xì)胞，表皮因明顯細(xì)胞浸潤(rùn)而增厚，但破壞較輕。外周神經(jīng)受累處有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和神經(jīng)膜細(xì)胞(neurolemma cell)浸潤(rùn)，神經(jīng)束和神經(jīng)板有破壞。組織中查到麻風(fēng)桿菌很少，麻風(fēng)菌素皮膚試驗(yàn)呈陽(yáng)性。界線類偏結(jié)核樣型的病理?yè)p害特點(diǎn)基本與結(jié)核樣型相似，僅皮膚損害的范圍增多增重，而淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及肉芽腫反應(yīng)減輕，細(xì)菌數(shù)量增加，而麻風(fēng)菌素皮試呈弱陽(yáng)性。界線類麻風(fēng)病理解剖特點(diǎn)為皮膚表皮下可見明顯的“無(wú)浸潤(rùn)帶”，系因此型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)較少，僅有一層膠原形成。另可見不典型的泡沫狀麻風(fēng)細(xì)胞，組織中菌量明顯增多，麻風(fēng)菌素反應(yīng)呈陰性。瘤型麻風(fēng)病理檢查皮損處亦很少淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，但有較多典型的麻風(fēng)泡沫細(xì)胞，內(nèi)含大量麻風(fēng)桿菌。病變小而彌漫，神經(jīng)損害廣泛，通常有內(nèi)臟器官病理?yè)p害，如眼、骨、睪丸等的麻風(fēng)性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)或肉芽腫形成，麻風(fēng)菌素皮試陰性。界線類偏瘤型麻風(fēng)的病理與瘤型相似，但程度較輕，尤其是神經(jīng)損傷較輕，出現(xiàn)亦較晚。
雖然麻風(fēng)桿菌侵襲力較低，但能較快改變受染組織對(duì)麻風(fēng)桿菌的免疫反應(yīng)狀態(tài)，導(dǎo)致臨床癥狀的加劇和惡化，特稱為“麻風(fēng)反應(yīng)”。在多菌類麻風(fēng)患者(瘤型及界線偏瘤型)組織中含有大量的麻風(fēng)桿菌。因體液免疫相對(duì)正常，循環(huán)中含有較高水平的麻風(fēng)抗體。當(dāng)進(jìn)行有效化療時(shí)，大量可溶性抗原被釋放到細(xì)胞外，與血中抗體發(fā)生反應(yīng)，在約半數(shù)的患者中，發(fā)生一種急性麻風(fēng)性結(jié)節(jié)性紅斑反應(yīng)(erythema nodosum leprosy，ENL)，亦稱為Ⅱ型麻風(fēng)反應(yīng)。ENL主要因大量免疫復(fù)合物形成沉積造成的Ⅲ型免疫反應(yīng)。如抗體過(guò)多時(shí)出現(xiàn)組織阿瑟反應(yīng)(Arthu’s phenomenon)，而抗原過(guò)多時(shí)則出現(xiàn)血清病樣反應(yīng)。ENL主要臨床表現(xiàn)為皮膚痛性結(jié)節(jié)紅斑、虹膜睫狀體炎、神經(jīng)炎、腎小球腎炎及全身性脈管炎等。另一種類型為結(jié)核樣型和界線類麻風(fēng)，當(dāng)各種外界的或內(nèi)部的因素發(fā)生變化時(shí)，影響其免疫反應(yīng)的增強(qiáng)或減弱，可出現(xiàn)再次由細(xì)胞免疫反應(yīng)引起的遲發(fā)性超敏反應(yīng)，稱為Ⅰ型麻風(fēng)反應(yīng)。當(dāng)細(xì)胞免疫增強(qiáng)或進(jìn)行有效化療時(shí)，病情常向結(jié)核樣型極端轉(zhuǎn)化，稱為升級(jí)或逆向反應(yīng)。此種情況雖然增強(qiáng)的免疫反應(yīng)可進(jìn)一步清除和減少組織中的麻風(fēng)菌數(shù)，但免疫損傷可致原有皮損和神經(jīng)損害的進(jìn)一步加重，甚至可造成永久性畸殘。而當(dāng)細(xì)胞免疫反應(yīng)進(jìn)一步下降或未進(jìn)行有效化療時(shí)，病情又可向瘤型麻風(fēng)極端演變，稱為降級(jí)反應(yīng)。因而，無(wú)論何種麻風(fēng)反應(yīng)，均可增加患者的病理?yè)p害，甚至造成嚴(yán)重后果，臨床應(yīng)重視和加強(qiáng)對(duì)麻風(fēng)反應(yīng)的預(yù)防和處理。