老年心肌病

(一)發(fā)病原因 隨著年齡的增加，老年人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和高血壓心臟病等疾病亦隨之增多。其發(fā)生率明顯升高，它們是老年人慢性心力衰竭的常見(jiàn)原因，但不屬于老年人心肌病范疇。心肌彌散性纖維化和心肌纖維退行性病變也許是老年心肌病慢性心力衰竭主要因素。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.后負(fù)荷 后負(fù)荷是心臟收縮射血時(shí)所受阻力，這主要取決于動(dòng)脈系統(tǒng)和血流動(dòng)力學(xué)的狀態(tài)。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈系統(tǒng)血管壁結(jié)構(gòu)的改變包括血管中層彈力組織喪失和破壞，血管壁鈣沉積，管壁膠原數(shù)量和成分改變。這些血管壁結(jié)構(gòu)的改變，均能使后負(fù)荷增加，這也是老年人心血管結(jié)構(gòu)與生理改變的主要原因之一。有兩項(xiàng)指標(biāo)可反映心臟后負(fù)荷的情況，前者稱(chēng)為周?chē)茏枇?peripheral vascular resistance，PVR)，是平均血流阻力，通過(guò)平均心排出量和壓力來(lái)測(cè)定，后者稱(chēng)為特異血管阻抗(characteristic vascular impedance，CVI)，是搏動(dòng)時(shí)血流的阻力，是通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)壓力與血流的時(shí)間變化來(lái)測(cè)定。PVR與周?chē)艽驳臋M斷面積呈反比，CVI與動(dòng)脈順應(yīng)性呈負(fù)相關(guān)。PVR和CVI的增加反映動(dòng)脈順應(yīng)性降低，周?chē)艽矞p少。一組報(bào)道觀察了20～60歲正常人PVR與CVI隨年齡變化的情況，CVI與PVR分別增加了137%和37%，這反映隨年齡增長(zhǎng)，動(dòng)脈順應(yīng)性降低，周?chē)艽矞p少。血壓升高是后負(fù)荷增加的主要因素，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料顯示，70歲前男性與女性收縮壓每年增加1mmHg，70歲以后女性收縮壓每年增加1.2mmHg，60歲后舒張壓輕微增高。血壓升高的原因是：動(dòng)脈系統(tǒng)血管壁彈性減退，動(dòng)脈順應(yīng)性下降，周?chē)艽矞p少。為維持一定的心排出量，心室必須加大力量和壓力射血以克服血壓升高所致阻力增加。神經(jīng)激素與年齡相關(guān)的后負(fù)荷增高密切相關(guān)，循環(huán)中的兒茶酚胺水平隨年齡增加而增高，但腎上腺素縮血管作用與年齡相關(guān)的后負(fù)荷增高無(wú)關(guān)。相反，血管平滑肌的腎上腺素舒血管作用隨年齡增加而降低，主要是因?yàn)檠芷交∧I上腺素受體數(shù)目下降及cAMP的激活受損，這種對(duì)腎上腺素刺激的舒血管反應(yīng)受損在運(yùn)動(dòng)時(shí)更為明顯，其他激素如組織胺，腎素與血管緊張素等與老年改變相互關(guān)系尚無(wú)肯定的定論。動(dòng)脈系統(tǒng)的彈性減退，順應(yīng)性下降，可引起收縮壓升高，導(dǎo)致左心室壁張力增加，根據(jù)Laplace定律，左心室壁張力和心室收縮壓，心室半徑及心室壁厚度有關(guān)(左心室壁張力=收縮壓×心室半徑/2×心室壁厚度)，為適應(yīng)或代償年齡增長(zhǎng)而伴隨的血壓升高，心肌肥厚使左心室壁張力維持在正常范圍。據(jù)報(bào)道，從25～80歲心臟重量每年增加1～1.5g，心室壁的厚度增加最終可達(dá)30%，但左心室腔大小保持正常范疇。如不存在伴隨疾病，如高血壓、瓣膜病變等，心室壁厚度始終不超過(guò)正常值的上限。年齡相關(guān)的心室壁肥厚不是細(xì)胞增生，而是心肌細(xì)胞肥大和纖維化改變，心肌細(xì)胞肥大主要表現(xiàn)為形態(tài)類(lèi)似肌小節(jié)成分的增加。
2.前負(fù)荷 前負(fù)荷是指心臟舒張末期心室內(nèi)血容量。心室舒張末期血容量增加，肌小節(jié)伸展，收縮蛋白對(duì)鈣的敏感性增加，收縮力增加，這是心室收縮曲線(xiàn)的基礎(chǔ)，符合Frank-Starling定律。心肌收縮力量與心室舒張末期血容量密切相關(guān)。放射核素顯像與超聲心動(dòng)圖的資料表明，靜息狀態(tài)下老年人與青年人心室容量無(wú)明顯差異，說(shuō)明靜息時(shí)前負(fù)荷不隨年齡而改變。雖然靜息狀態(tài)前負(fù)荷不變，但舒張期充盈隨年齡而改變，主要是心肌結(jié)構(gòu)和生化改變，心室壁僵硬度增加，心室順應(yīng)性降低，舒張?jiān)缙诔溆芟?，資料表明，20～80歲舒張?jiān)缙诔溆陆?0%。收縮后主動(dòng)舒張和舒張時(shí)波動(dòng)充盈速率決定舒張?jiān)缙诔溆某潭?，主?dòng)脈舒張發(fā)生在等容舒張期階段，這是一個(gè)需能過(guò)程，收縮蛋白，肌球蛋白與肌纖蛋白位置回復(fù)，在這個(gè)階段，細(xì)胞質(zhì)中鈣濃度降低，鈣與肌鈣蛋白分離，阻止肌球蛋白與肌纖蛋白之間繼續(xù)作用，心室舒張。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究論證了以下觀點(diǎn)：①老年鼠經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期鍛煉能不依賴(lài)心肌重量改變逆轉(zhuǎn)興奮收縮耦聯(lián)而引起有關(guān)細(xì)胞變化。②在實(shí)驗(yàn)誘發(fā)心肌肥大的年輕大鼠中，甚至超過(guò)老年心肌肥大程度，因無(wú)心肌肌球蛋白ATP酶V1型向V3型轉(zhuǎn)變，故收縮和舒張時(shí)程并不延長(zhǎng)。③在沒(méi)有心肌肥大的老年鼠右心室乳頭肌中也有類(lèi)似細(xì)胞改變。從上述研究結(jié)果得出，興奮耦聯(lián)改變和心室肥大無(wú)關(guān)。資料表明，老年化可能是不依賴(lài)心肌肥大，導(dǎo)致興奮收縮耦聯(lián)改變的主要因素。其他一些因素，如長(zhǎng)期鍛煉也能調(diào)節(jié)老年心肌興奮收縮耦聯(lián)機(jī)制。