糖尿病心肌病

(一)發(fā)病原因
糖尿病心肌病發(fā)病原因可能為：
1.心肌細胞代謝紊亂 糖尿病患者的收縮蛋白或鈣調節(jié)蛋白經蛋白激酶c(PK-c)和一氧化氮(NO)等第二信使介導發(fā)生糖基化，導致其功能異常。
2.心肌細胞鈣轉運缺陷 心肌細胞外葡萄糖水平的升高直接引起細胞內鈣離子濃度的改變?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)2型糖尿病的心肌細胞鈉鈣交換受抑制，而肌漿網Ca 泵正常，使逐漸Ca 濃聚于肌漿網。Ca 超負荷的心肌肌漿網，可增加自發(fā)性Ca 的釋放，心肌舒張時張力增高，心臟的順應性下降。
3.冠狀動脈的微血管病變 糖尿病患者心肌存在彌漫性心肌壁內小血管病變。
4.心肌間質纖維化 是由于糖尿病病程較久由糖基化的膠原沉積所致。
5.心臟自主神經病變 約83%的糖尿病患者出現(xiàn)心臟自主神經病變。
(二)發(fā)病機制
1.發(fā)病機制
(1)心肌細胞代謝紊亂：研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者心肌細胞的收縮蛋白或鈣調節(jié)蛋白經蛋白激酶c(PK-c)和一氧化氮(NO)等第二信使介導發(fā)生的糖基化，可導致其功能異常。
糖尿病患者血脂增高能促進血管壁細胞攝取脂質,VLDL-c更易轉變?yōu)槟懝檀减?，LDL糖化損害了肝細胞上的受體對其識別而使其代謝減慢，并通過另外受體結合而被巨噬細胞優(yōu)先吞噬和降解，堆積在巨噬細胞內成為泡沫細胞而促進動脈粥樣硬化斑塊的形成。糖尿病患者尤其是在血糖控制不良時，三酰甘油增加，脂蛋白氧化脂蛋白酶活性增高，致氧化蛋白成分和密度小的LDL增加，均成為血管內皮細胞和平滑肌細胞的胞質毒，并參與動脈粥樣硬化的發(fā)生。糖尿病心肌病的病理學研究也呈現(xiàn)與代謝相關的廣泛性、彌漫性心肌損害：心肌細胞肥大、變性、灶性壞死、壞死區(qū)為纖維組織取代。
(2)心肌細胞鈣轉運缺陷：心肌細胞外葡萄糖水平的升高直接引起細胞內鈣離子濃度的改變。Allo等研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病的心肌細胞鈉鈣交換受抑制，而肌漿網Ca2 泵正常，使Ca2 逐漸濃聚于肌漿網。Ca2 超負荷的心肌肌漿網，可增加自發(fā)性Ca2 的釋放，心肌舒張時張力增高，故2型糖尿病的心臟以順應性下降為主。1型糖尿病的心肌細胞，其鈉鈣交換和Ca2 泵均受抑制，雖然細胞內Ca2 濃度升高不明顯，但舒張期不能及時降低，故1型糖尿病患者的心臟以舒張功能異常為主。
(3)冠狀動脈微血管病變：微血管系指微小動脈和微小靜脈之間的毛細血管及微血管網。尸檢發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的心肌存在彌漫性心肌壁內小血管病變，而心肌壁外較大的冠狀動脈正常。組織學檢查顯示，小血管周圍脂肪浸潤、內皮及內皮下纖維增生、基膜增厚。死后心臟灌注觀察微循環(huán)的研究發(fā)現(xiàn)，50%的患者有微血管瘤存在，證實類似于視網膜和腎臟的小血管病變，在心臟同樣存在。上述病理改變可降低心肌小血管對血管活性物質的反應性而影響冠狀動脈的儲備功能。
(4)心肌間質纖維化：糖尿病病程較久者，可顯示心肌纖維化以及PAS染色陽性物質增多等的組織學改變，系由糖基化的膠原沉積所致，此外，尚與糖尿病微血管病變致心肌血供減少，加重纖維化形成有關。
(5)心臟自主神經病變：約83%的糖尿病患者出現(xiàn)心臟自主神經病變。病程早期以迷走神經損害為主，延至晚期，則迷走及交感神經均可累及。心電圖描記可發(fā)現(xiàn)持續(xù)性心動過速、Q-T間期延長、心率變異性減弱以及嚴重的室性心律失常等改變，嚴重者甚至出現(xiàn)無癥狀性心肌梗死以及心臟性猝死。
(6)其他：
①脂肪酸利用增加：最新研究提示糖尿病患者伴有葡萄糖的利用下降，而脂肪酸利用增加，導致毒性脂肪酸中間產物積聚，進一步抑制心肌利用葡萄糖。這可能導致ATP耗竭、阻止乳酸生成、增加心肌氧耗，所有這些均造成心肌功能受損。
②微循環(huán)障礙引起心肌細胞缺血缺氧：糖尿病早期即可發(fā)生循環(huán)障礙，造成心肌間血流灌注不足，引起缺血，缺氧，加重了心肌細胞的二次損害，使心肌細胞供能供氧和代謝產物的堆積日益嚴重。
2.病理
(1)心肌細胞病變：心肌細胞肥大、變性、灶性壞死，壞死區(qū)纖維化。同時心肌肌凝蛋白ATP酶活性下降，肌漿網對鈣離子的攝取能力下降，舒張期心肌細胞內游離鈣離子濃度增加，心肌舒張期順應性下降。
(2)血管病變：為糖尿病性心肌病的特征性改變之一。主要累及肌間小動脈，而心外膜冠狀動脈完全正常(合并冠心病者除外)。主要表現(xiàn)為細小動脈血管內膜及內膜下增生、纖維化及PAS陽性物質沉積，管腔變窄，使其舒張功能下降，冠狀循環(huán)儲備減低，毛細血管基底膜增厚及毛細血管瘤形成，并有大量糖原蛋白沉積，從而影響毛細血管的交換功能。
(3)間質病變：一些學者發(fā)現(xiàn)糖尿病性心肌病變與間質有關。如心肌間質的纖維化和PAS陽性物質沉積。
(4)血流動力學改變：可表現(xiàn)為限制型心肌病和擴張型心肌病兩種類型，前者多見于早期，主要為舒張功能障礙，后者多見于晚期，主要是左室擴大、左室肥厚、收縮功能受損及左室舒張末壓增高，并可合并左室舒張功能障礙。