家族性混合型高脂血癥

(一)發(fā)病原因
由于目前有關(guān)FCH的代謝異常和遺傳缺陷的基因尚不清楚，也未發(fā)現(xiàn)具有診斷意義的遺傳標(biāo)記，故對(duì)其發(fā)病的病因不清?？赡芘c以下因素有關(guān)：①FCH患者多伴有Apo B合成過(guò)多，因而體內(nèi)VLDL的合成增加;②脂蛋白的結(jié)構(gòu)異常，表現(xiàn)在LDL顆粒中含Apo B相對(duì)較多，因而產(chǎn)生小顆粒致密的LDL。③體內(nèi)脂酶活性異常和脂質(zhì)交換障礙;④載脂脂蛋白AI-CIII-AIV基因異常;⑤脂肪細(xì)胞中脂解障礙等，參見(jiàn)發(fā)病機(jī)制。
(二)發(fā)病機(jī)制
FCH的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前認(rèn)為可能與以下幾方面有關(guān)：
1.載脂蛋白(apolipoprotein，Apo)B產(chǎn)生過(guò)多 多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)FCH患者伴有Apo B合成過(guò)多，因而VLDL的合成是增加的。這可能是FCH的主要發(fā)病機(jī)制之一。但是，目前對(duì)于FCH患者體內(nèi)Apo B過(guò)多產(chǎn)生的確切分子基礎(chǔ)尚不清楚。
了解Apo B合成和分泌的細(xì)胞內(nèi)過(guò)程，可能有助于弄清Apo B過(guò)多產(chǎn)生的基礎(chǔ)。Apo B蛋白質(zhì)有兩種形式：一種Apo B48(分子量為250kD)，它是乳糜微粒的結(jié)構(gòu)蛋白;另一種是B100(分子量為512kD)，是VLDL、IDL和LDL的結(jié)構(gòu)蛋白，主要是由肝臟合成。兩種Apo B是同一基因產(chǎn)物。
Apo B分泌調(diào)節(jié)機(jī)制尚未完全闡明。在HepG-2細(xì)胞中，Apo B是與膽固醇一起同在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成。富含膽固醇的新生VLDL被轉(zhuǎn)運(yùn)到粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。三酰甘油也是在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成。在這里三酰甘油與VLDL組合成為成熟的VLDL。然后經(jīng)高爾基體分泌出來(lái)。細(xì)胞內(nèi)Apo B存在于兩種功能不同的池：一個(gè)位于粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的膜上，屬于退化通道;另一個(gè)位于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的腔內(nèi)，參與VLDL的合成。Apo B的分泌受蛋白質(zhì)修飾的影響。有人認(rèn)為，在FCH時(shí)Apo B過(guò)多產(chǎn)生由于肝細(xì)胞內(nèi)的Apo B調(diào)節(jié)機(jī)制障礙所致，引起含Apo B顆粒過(guò)多地分泌。此外，小腸合成Apo B的速率在FCH的發(fā)病中也起重要作用。
但是，也有人認(rèn)為，血漿中Apo B水平升高可能與其基因異常有關(guān)。已知Apo B基因具有多態(tài)性，了解Apo B基因多態(tài)性與血漿Apo B水平升高之間的關(guān)系，對(duì)認(rèn)識(shí)FCH的發(fā)病可能有幫助。Rauh等研究了FCH病人和正常血脂對(duì)照者的3種Apo B基因限制片段多態(tài)性(XbaI、MspI、EcoRI)，結(jié)果顯示受試者間這3種等位的頻率無(wú)差別。所以，認(rèn)為Apo B突變既不是FCH的原發(fā)病因，也不會(huì)引起血漿Apo B水平改變。
2.小顆粒致密LDL增加 FCH除Apo B過(guò)多產(chǎn)生外，其另一特征是脂蛋白的結(jié)構(gòu)異常。主要表現(xiàn)在LDL，即LDL顆粒中含Apo B相對(duì)較多，因而產(chǎn)生小顆粒致密的LDL。這種LDL顆粒的大小是與空腹血漿三酰甘油濃度呈負(fù)相關(guān)，而與HDL-C水平呈正相關(guān)。Sniderman等最早觀察到在高載脂蛋白β脂蛋白血癥(hyperapobeta lipoproteinemia)患者血漿中以小顆粒致密LDL占優(yōu)勢(shì)。這種情況常伴有明顯的餐后高脂血癥，乳糜微粒殘粒清除延遲。有研究表明，小顆粒致密LDL具有很強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。
3.脂酶活性異常和脂質(zhì)交換障礙 脂蛋白脂酶(lipoprotein lipase，LPL)是脂蛋白代謝過(guò)程中一個(gè)關(guān)鍵酶，它在FCH的發(fā)病過(guò)程中所起的作用已逐漸被人們所認(rèn)識(shí)。正常情況下，經(jīng)過(guò)LPL作用，富含三酰甘油的脂蛋白顆粒如乳糜微粒和VLDL中三酰甘油被水解，并生成乳糜微粒殘粒和VLDL殘粒。這些殘粒中膽固醇和Apo E的含量相對(duì)增多，因而與肝臟中的Apo E受體和LDL受體的親和力也增加。在這一過(guò)程中，HDL中的膽固醇與富含三酰甘油的脂蛋白顆粒中的三酰甘油進(jìn)行交換。而且這種交換過(guò)程是通過(guò)膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白(cholesteryl ester transfer protein，CETP)起作用。已證實(shí)，在正常情況下，LPL是體內(nèi)富含三酰甘油脂蛋白顆粒清除的決定因素。有研究表明，1/3的FCH患者中，血漿LPL活性降低，提示LPL的基因異?？赡芘cFCH發(fā)病有關(guān)。然而，單純LPL缺陷，并不能解釋所有FCH患者的高三酰甘油血癥。此外，對(duì)FCH病人進(jìn)行有關(guān)基因突變的普查，并沒(méi)有觀察到LPL基因突變與FCH患者的血漿脂蛋白異常表型間有直接的聯(lián)系。由于Apo CⅡ是LPL的激活劑，幾種Apo CⅡ的遺傳變異亦伴有高脂血癥。
絕大多數(shù)FCH患者都有高三酰甘油血癥，一般認(rèn)為這是由于血漿VLDL清除延遲所致。脂肪餐后，食物中脂肪轉(zhuǎn)移至由小腸合成的乳糜微粒，后者在LPL的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槿槊游⒘埩?，再?jīng)肝脂酶(HL)、Apo E、殘粒受體和LPL的共同作用而從血液循環(huán)中被清除。而VLDL殘粒也參加這一過(guò)程的競(jìng)爭(zhēng)。在FCH患者常表現(xiàn)有餐后高脂血癥，這種餐后血脂水平升高持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)可能是由于肝源性VLDL和腸源性乳糜微粒在同一分解代謝途徑上相互競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果。
FCH患者出現(xiàn)高三酰甘油血癥時(shí)常伴有胰島素抵抗的特征：空腹高胰島素血癥，體重指數(shù)中度增加，收縮期高血壓，游離脂肪酸代謝障礙和血脂異常。
4.載脂蛋白AⅠ-CⅢ-AⅣ基因異常 有人對(duì)存在X2等位基因的7個(gè)家系進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)Apo AⅠ基因的XmnI標(biāo)記和Apo CⅢ基因的高可變區(qū)與FCH的血脂異常表型之間具有高度的相關(guān)性。此外，也有報(bào)道認(rèn)為FCH病人中XmnI和SstI頻率增加。所以，推測(cè)Apo AⅠ-CⅢ-AⅣ基因簇異?？赡苁荈CH的發(fā)病因素之一。
雖然，已有不少研究報(bào)道提示FCH的發(fā)病與某些基因缺陷有關(guān)，但尚無(wú)一致的結(jié)論。目前觀察到多種基因異常都有可能參與了FCH的發(fā)病，也提示FCH是一類在遺傳上并非均一的疾病。
5.脂肪細(xì)胞中脂解障礙 有人對(duì)10例FCH病人和22例正常人進(jìn)行有關(guān)兒茶酚胺促進(jìn)脂解的研究，發(fā)現(xiàn)FCH病人的脂肪細(xì)胞中對(duì)于兒茶酚胺所引起的脂解反應(yīng)明顯減弱。并認(rèn)為這種異常是發(fā)生在脂解連鎖反應(yīng)的最后步驟。同時(shí)直接測(cè)定FCH患者體內(nèi)的脂肪組織中的激素敏感脂酶(hormonesensitive lipase，HSL)活性，亦顯示降低40%。