穩(wěn)定型心絞痛

(一)發(fā)病原因
引起心絞痛的病因包括：
①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致管腔固定性狹窄(常在75%以上);
②冠狀動(dòng)脈痙攣，如變異型心絞痛;
③冠狀動(dòng)脈其他病變：如炎癥、栓塞或先天畸形;
④非冠狀動(dòng)脈病變：如主動(dòng)脈瓣狹窄或主動(dòng)脈關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈炎、嚴(yán)重貧血、甲亢、陳發(fā)性心動(dòng)過速;
⑤低血壓、血液黏滯度增高或血流緩慢;
⑥肥厚型心肌病、二尖瓣脫垂等。其中，最重要的是冠心病，即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄及(或)冠狀動(dòng)脈痙攣。
(二)發(fā)病機(jī)制
心絞痛是心肌缺血的后果，是心肌需氧和供氧之間的不平衡造成的。增加心率、左室室壁張力和收縮力可增加需氧量;冠狀動(dòng)脈血流量及其含氧量決定心肌的供氧量。
1.心肌需氧量增加引起心絞痛 供氧量相對(duì)恒定，心肌需氧量增加可引起心絞痛，這種情況稱為心肌需氧量增加性心絞痛。心肌需氧量增加通常是交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素引起的，是勞累、情緒激動(dòng)或精神應(yīng)激的生理反應(yīng)。在從事各項(xiàng)活動(dòng)時(shí)，心肌需氧量增加的快慢具有重要意義。匆忙的行動(dòng)以及用力將二手舉過頭的運(yùn)動(dòng)特別容易誘發(fā)心絞痛。情緒激動(dòng)對(duì)氧供和氧耗比率的影響是復(fù)雜的。情緒緊張?jiān)黾咏桓猩窠?jīng)張力，減少迷走神經(jīng)活動(dòng)，同時(shí)使血壓升高;憤怒可使原先存在狹窄的冠狀動(dòng)脈收縮，但不一定影響耗氧量。諸如進(jìn)食后從事運(yùn)動(dòng)以及因寒戰(zhàn)、發(fā)熱、甲亢、各種原因的心動(dòng)過速造成的代謝需要增加等因素也可使心肌需氧量增加，從而引起病情穩(wěn)定的固定型狹窄冠心病患者心絞痛的發(fā)作(研究證實(shí)，這類患者心絞痛發(fā)作時(shí)心肌需氧量均明顯增加，特別是心率增加較為明顯)。與不穩(wěn)定型心絞痛患者的情況不同，穩(wěn)定型心絞痛患者在缺血發(fā)作之前有明顯的心率增加，形成缺血的可能性與心率增加的幅度和持續(xù)時(shí)間成正比。
心肌缺血通常都存在著固定的冠狀動(dòng)脈狹窄，心肌供氧受限，勞累、情緒激動(dòng)或發(fā)熱等因素刺激心肌需氧量增加可誘發(fā)心肌缺血，從而產(chǎn)生胸部不適。
2.暫時(shí)性氧供減少引起心絞痛 已證實(shí)，不穩(wěn)定型心絞痛和慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的癥狀發(fā)作均可由于冠狀動(dòng)脈收縮引起暫時(shí)性心肌缺血所造成。有人稱之為供氧不足性心絞痛。冠狀動(dòng)脈床有良好的神經(jīng)支配，多種刺激可改變冠狀動(dòng)脈張力。非閉塞性冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成是引起氧供減少和心絞痛發(fā)作的另一原因，但常表現(xiàn)為靜息時(shí)心絞痛即不穩(wěn)定型心絞痛，而不是慢性穩(wěn)定型心絞痛。
典型的穩(wěn)定型心絞痛患者的固定性狹窄程度已足夠?qū)е鹿诿}血流量不足，不能滿足運(yùn)動(dòng)增加的需氧量。在此基礎(chǔ)上，僅有較小的冠狀動(dòng)脈動(dòng)態(tài)收縮就足以造成冠脈流量儲(chǔ)備功能的進(jìn)一步不足，使冠狀動(dòng)脈血流量降到關(guān)鍵性水平以下，引起心肌缺血。
3.固定性閾值和可變的閾值心絞痛的比較 在慢性心絞痛病人中，心絞痛閾值變化范圍可有很大差別。通過增加需氧量而發(fā)生的固定閾值的心絞痛病人，基本上沒有血管收縮的動(dòng)力學(xué)成分改變，誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)水平是相對(duì)恒定的，患者能預(yù)知誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)量。病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，誘發(fā)心絞痛或心電圖缺血表現(xiàn)的血壓心率乘積是恒定或接近恒定的。
心絞痛閾值可變化的病人，大部分有冠狀動(dòng)脈固定性狹窄，冠狀動(dòng)脈收縮可使血管產(chǎn)生動(dòng)態(tài)狹窄，這在引起心肌缺血的機(jī)制中起著重要作用。典型的心絞痛閾值可變化，病人有時(shí)能完成相當(dāng)大量的體力活動(dòng)而不出現(xiàn)癥狀;有時(shí)較輕度的體力活動(dòng)就引起臨床和(或)心電圖的心肌缺血表現(xiàn)，甚至靜息時(shí)也會(huì)發(fā)生心絞痛。如外界環(huán)境寒冷使心絞痛易于發(fā)作，這是因?yàn)榍罢咭环矫媸轨o息或運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍血管阻力增加，動(dòng)脈壓增高，通過需氧量增加，使出現(xiàn)心絞痛的閾值降低;另一方面它引起冠狀動(dòng)脈收縮，這是心絞痛閾值降低的另一原因。
4.混合型心絞痛 這個(gè)術(shù)語是由Maseri提出的，用以描述許多界于固定性和可變閾值之間的心絞痛。理解穩(wěn)定型心絞痛患者的病理生理和臨床心肌缺血關(guān)系，對(duì)選擇抗心肌缺血藥物以及用藥時(shí)間有重要意義。在心肌的需氧和供氧的不平衡中，需氧量增加所占的比重越大，則β阻滯藥有效的可能性也越大。治療血管收縮占主要因素的心絞痛發(fā)作時(shí)，用硝酸酯鹽和鈣拮抗藥更為有效。在缺血發(fā)作之前先有心肌需氧量增加，即表示有需氧量增加性心絞痛，據(jù)此可選用β阻滯藥作為主要的治療藥物。
穩(wěn)定型心絞痛的病理基礎(chǔ)是其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定，其斑塊表面光滑，無潰瘍、出血、血栓等急性因素存在。