巴德-吉亞利綜合征

(一)發(fā)病原因
在病因的探討上，綜合各家意見(jiàn)，主要病因集中在血栓形成、膜性狹窄和局部壓迫三方面。
1.血栓形成 BCS常常發(fā)生于各種血液凝固性增加的病人，其中報(bào)道最多的是真性紅細(xì)胞增多癥和其他髓增生性疾病。Wanless等報(bào)告一組145例尸檢資料，見(jiàn)真性紅細(xì)胞增多癥和不明原因髓增生性疾病有1/3伴有顯性門(mén)靜脈高壓。陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿(PNH)也是BCS常見(jiàn)的原因之一。PNH伴發(fā)BCS的頻率為12%～27.3%。BCS在長(zhǎng)期口服避孕藥的人群中發(fā)生較高。鄰近器官炎癥性病變?nèi)鐫冃越Y(jié)腸炎和Crohn病屢有伴發(fā)BCS?？傊?，各種原因所致的血液凝固性升高，均可導(dǎo)致肝靜脈和(或)肝段下腔靜脈血栓形成。至于血栓形成為何偏偏發(fā)生在這個(gè)部位，迄今尚沒(méi)有滿意的解釋。
2.膜形成 1912年，Thompson和Turnbull在國(guó)外文獻(xiàn)中報(bào)道第1例肝段下腔靜脈膜性梗阻(MOVC)，1950年，Bennett再次作了報(bào)道。此后，關(guān)于BCS時(shí)的MOVC在許多國(guó)家相繼作了大量報(bào)道。MOVC的發(fā)生是由于先天性病變，還是后天因素所致，目前仍有爭(zhēng)論。以往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，MOVC是由于發(fā)育缺陷所致的先天性病變。如Hirooka根據(jù)病理解剖發(fā)現(xiàn)研究下腔靜脈和肝段的胚胎發(fā)育，提出組成下腔靜脈各部包括部分心臟、肝總靜脈、肝竇、右下主靜脈的上段和下段，如果在發(fā)育過(guò)程中異常融合或堵塞，可以解釋若干類型的病理變化。以后，Okuda對(duì)MOVC的先天發(fā)育學(xué)說(shuō)提出了疑問(wèn);Terabagashi等報(bào)告一例狼瘡抗凝因子陽(yáng)性病人，經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)下腔靜脈血栓形成轉(zhuǎn)變了膜性梗阻，從而為MOVC的后天形成學(xué)說(shuō)找到了證據(jù)。較為深入的研究表明，紅細(xì)胞生成素增加，紅系集落形成和狼瘡抗凝因子可能在血液凝固性增加-肝靜脈血栓形成-肝段下腔靜脈膜性梗阻-布-加綜合征中發(fā)揮重要作用。也有人提出蛋白C缺乏亦與BCS有關(guān)。
3.局部壓迫 鄰近臟器病變，包括炎癥、創(chuàng)傷、肝占位性病變或轉(zhuǎn)移性癌腫，壓迫或侵犯肝段下腔靜脈和肝靜脈，或是肝癌沿肝靜脈蔓延引起癌栓和血栓形成，造成阻塞。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.分型 對(duì)于肝靜脈和(或)肝段下腔靜脈阻塞的類型、部位及形態(tài)許多人作了較為詳盡的觀察。按照阻塞的性質(zhì)、位置、范圍和程度予以分型，對(duì)于正確地治療和選擇手術(shù)方式是非常重要的。許多學(xué)者提出了各種分型意見(jiàn)。其中以Hirooka分型最詳細(xì)，具體闡明了下腔靜脈、肝靜脈的病理特性、部位和相互關(guān)系，同時(shí)發(fā)現(xiàn)膜狀阻塞有薄膜和厚膜的不同。
Ⅰ型a：隔膜在通暢的開(kāi)口上方。
b：隔膜在閉塞的肝左靜脈和通暢的肝右靜脈之間。
c：隔膜在通暢的肝靜脈開(kāi)口的下方。
Ⅱ型a：隔膜在閉塞的肝靜脈上方。
b：隔膜在閉塞的肝靜脈下方。
Ⅲ型：腔靜脈橫膈部狹窄，肝靜脈通暢。
Ⅳ型：腔靜脈肝段血栓性閉塞，肝靜脈受累。
Ⅴ型：腔靜脈肝段狹窄，肝靜脈受累。
Ⅵ型：腔靜脈肝段節(jié)段性閉塞，肝靜脈受累。
Ⅶ型：肝靜脈閉塞。
由于Hirooka分型過(guò)于繁雜，不便實(shí)用。汪忠鎬綜合各種分類方法，根據(jù)下腔靜脈阻塞的特性、肝靜脈受累的情況，從便于手術(shù)選擇的角度將本病分為3種類型。
Ⅰ型：下腔靜脈隔膜為主的局限性狹窄或阻塞型(約占57%)。此型系高位下腔靜脈隔膜樣阻塞或纖維性阻塞，肝靜脈未被累及，但是，肝靜脈開(kāi)口位于下腔靜脈阻塞的遠(yuǎn)側(cè)。因此，除下腔靜脈有阻塞外，肝靜脈回流亦受阻。此型在日本相當(dāng)多見(jiàn)。下腔靜脈阻塞的遠(yuǎn)側(cè)，血流淤滯，可繼發(fā)血栓形成。若血栓延伸，即可堵塞肝靜脈開(kāi)口和主干。
Ⅱ型：彌漫性狹窄或阻塞型(約占38%)。下腔靜脈彌漫性狹窄或阻塞，肝后段下腔靜脈節(jié)段性或彌漫性阻塞，合并左肝靜脈或右肝靜脈閉塞，甚至肝靜脈主干全部閉塞。亞洲和遠(yuǎn)東地區(qū)所見(jiàn)者多屬此型。
Ⅲ型：肝靜脈阻塞型(約占5%)。肝靜脈主干或開(kāi)口阻塞，下腔靜脈通暢。此型多發(fā)生在西歐和北美地區(qū)。常表現(xiàn)為肝靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎。有學(xué)者觀察到，隨著病程的延長(zhǎng)，肝靜脈出口附近的下腔靜脈繼發(fā)血栓形成。
2.病理和病理生理
(1)肝臟組織學(xué)：BCS肝臟組織學(xué)變化受多種因素的影響，首先是阻塞的程度，如為完全性阻塞，則肝內(nèi)組織學(xué)改變比較均勻一致;不完全性阻塞時(shí)，組織學(xué)變化差異較大。第二是阻塞的病因，如為血液凝固性增高，各級(jí)肝靜脈均可見(jiàn)程度不同、新舊不一的血栓形成，血管壁也可有增厚及內(nèi)皮損傷;膜性梗阻時(shí)則血栓形成少見(jiàn)，血管壁可有不同程度的增厚。最后是阻塞的病程，急性阻塞時(shí)，中央靜脈和肝竇淤血、擴(kuò)張、出血，小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞萎縮、破壞或消失;淤血區(qū)旁，肝細(xì)胞可發(fā)生脂肪樣變;在門(mén)靜脈周圍，肝細(xì)胞呈再生現(xiàn)象。亞急性阻塞時(shí)，則見(jiàn)小葉中央靜脈壁增厚，呈纖維性變，肝細(xì)胞萎縮和小葉間纖維組織增生;周圍肝細(xì)胞再生更加顯著時(shí)，形成假小結(jié)節(jié)。慢性阻塞時(shí)，產(chǎn)生廣泛的纖維化病灶，正常肝小葉結(jié)構(gòu)遭到破壞，由纖維組織和再生小結(jié)節(jié)替代，導(dǎo)致肝硬化和門(mén)靜脈高壓癥，肝靜脈回流受阻，肝臟淤血腫大，肝靜脈和肝竇壓力升高，繼而肝淋巴液形成增加，經(jīng)肝包膜溢入腹腔而產(chǎn)生腹水。
(2)側(cè)支循環(huán)：BCS時(shí)側(cè)支循環(huán)的解剖學(xué)變化取決于阻塞的部位和性質(zhì)。
①由于三支肝靜脈主干并非均受累閉塞，肝內(nèi)靜脈形成側(cè)支循環(huán)相互溝通。
②肝被膜靜脈與隔下靜脈之間產(chǎn)生粗大而豐富的交通血管，形成肝-體靜脈側(cè)支循環(huán)。
③肝臟血流亦可經(jīng)肝-奇靜脈側(cè)支循環(huán)引流到上腔靜脈。
④門(mén)-體靜脈吻合支形成，尤其是胃冠狀靜脈、胃短靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支相吻合，形成胃底和食管下段黏膜下靜脈曲張。
⑤肝背靜脈代償性擴(kuò)張，尾葉充血和增生肥大而壓及下腔靜脈。若門(mén)靜脈也有栓塞，肝臟血流停滯而發(fā)生梗死，病人短期內(nèi)死于肝衰，BCS合并門(mén)靜脈血栓的發(fā)生率為20%。
下腔靜脈阻塞，除肝靜脈流出道受阻外，尚有下腔靜脈回流障礙。阻塞遠(yuǎn)端腔靜脈擴(kuò)張，血流淤滯，在腹膜后，腰靜脈、腎靜脈、腎上腺靜脈和腰升靜脈顯著擴(kuò)張，互相交通形成側(cè)支循環(huán)，血流經(jīng)半奇靜脈和奇靜脈回流到上腔靜脈。胸、腹壁兩側(cè)淺靜脈迂曲擴(kuò)張，血流自下向上。雙下肢及會(huì)陰部腫脹，淺靜脈曲張，足踝部皮膚色素沉著，甚至發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性潰瘍。