腎動脈血栓形成和栓塞

(一)發(fā)病原因
腎動脈閉塞可由于血栓形成或栓塞而引起。腎動脈血栓形成的病因有血管和血液兩種因素。這兩種因素可以單獨存在或共同存在，并互相作用于血栓形成的不同階段。栓塞的原因有心源性栓子和心外栓子兩大類。腎動脈血栓形成常有不同程度的腎動脈壁的病變存在，而腎動脈栓塞時栓塞部位多無器質(zhì)性病變存在。
(二)發(fā)病機制
腎動脈血栓形成可自發(fā)發(fā)生或作為鈍器傷、刺傷后的并發(fā)癥，或發(fā)生于血管外傷、血管造影操作后。腎蒂創(chuàng)傷常導(dǎo)致腎動脈中1/3內(nèi)膜的撕裂引起血栓形成，較少見的是腎動脈的動脈瘤擴張部位血栓形成或由主動脈瘤血塊引起。血管炎累及腎動脈主干或分支可引起內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成。結(jié)節(jié)性多動脈炎、巨細胞動脈炎、血管閉塞性脈管炎和Kawasaki病致血栓形成均有報道。許多其他炎癥性疾病，包括梅毒性血管炎和結(jié)核同樣影響主動脈和腎動脈。腎病綜合征的高凝狀態(tài)也能引起血栓栓塞并發(fā)癥，包括腎靜脈和腎動脈血栓形成。在血栓性微血管病時可發(fā)生腎動脈小分支的血栓形成，包括：超急性腎移植排斥、溶血尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、產(chǎn)后腎血管硬化癥、抗磷脂綜合征、惡性高血壓、硬皮病、壞死性血管炎與鐮狀細胞貧血有關(guān)的微血栓。腎動脈原位血栓形成最常見于廣泛的主動脈粥樣硬化的并發(fā)癥，在此情況下，可引起血管口或腔的亞急性狹窄，導(dǎo)致進行性腎缺血(缺血性腎病)和腎萎縮伴或不伴有腎素介導(dǎo)的高血壓。
1.創(chuàng)傷性腎動脈血栓形成 創(chuàng)傷性腎動脈血栓形成的原因包括鈍挫傷、繼發(fā)于血管造影后的創(chuàng)傷或腎結(jié)石切除術(shù)、腎造口術(shù)、腎活檢和經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTRA)的手術(shù)并發(fā)癥。PTRA的并發(fā)癥發(fā)生率為3%～10%，在PTRA后導(dǎo)致腎動脈血栓栓塞的并發(fā)癥中有血管破裂、內(nèi)皮間壁瘤、出血進入狹窄血管栓塞斑塊內(nèi)、腎動脈痙攣和外用血管的栓塞。
腎動脈的鈍創(chuàng)傷發(fā)生于車禍、打斗或體育運動創(chuàng)傷、導(dǎo)致內(nèi)臟損傷，最常見的是肝或脾，其次為腎。肉眼血尿是腎臟損傷的標志，需在創(chuàng)傷后4～6h內(nèi)作血管重建術(shù)。
2.移植腎動脈血栓形成 急性移植腎動脈血栓形成的發(fā)生率為0.5%～4.4%，通常在移植后1～2個月內(nèi)發(fā)生，92%左右的移植失敗與診斷和治療干預(yù)的延遲有關(guān)，導(dǎo)致腎梗死和嚴重的高血壓。病死率達11%，常以血漿肌酐升高和惡性高血壓為先驅(qū)表現(xiàn)。
移植腎動脈血栓形成最常見的原因是急性或超急性排斥、與腎動脈吻合的有關(guān)技術(shù)問題，以及腎動脈狹窄的進展。移植腎動脈通常是與髂內(nèi)動脈進行端-端吻合或與外側(cè)髂動脈端-側(cè)吻合。端-端吻合與狹窄的高發(fā)生率有關(guān)，易損害到腎動脈循環(huán)。環(huán)孢素被認為可增加腎動脈血栓性疾病的危險性，包括腎小球毛細血管和腎動脈以及全身血管。環(huán)孢素增加血栓形成的可能機制包括對內(nèi)皮細胞產(chǎn)生前列腺素的抑制作用和蛋白C抗凝途徑的下調(diào)作用。環(huán)孢素在體外減少培養(yǎng)內(nèi)皮細胞的血栓調(diào)節(jié)素(thrombomodulin)的活性。另外，環(huán)孢素可減少PGI2和E2的產(chǎn)生以及增加ADP誘導(dǎo)的血小板聚集、TxA2釋放、因子Ⅱ的活性和纖維蛋白原的水平。當同時存在其他病理情況時(如排斥、高血壓和腎血流的進一步減少)這些作用對血栓形成更顯重要。
3.腎動脈瘤和血栓形成 腎動脈瘤可導(dǎo)致急性腎血栓栓塞性疾病，發(fā)生率約1%，其原因包括腎動脈粥樣硬化、先天性纖維肌發(fā)育不良、各種動脈炎，包括結(jié)節(jié)性多動脈炎、梅毒、結(jié)核以及創(chuàng)傷。因其有破裂、血栓形成、遠距離栓塞、動-靜脈瘺、腎血管性高血壓，故臨床上極為重要。55%～75%的患者，最常見的臨床癥狀是RAS介導(dǎo)的高血壓。30%的患者有血尿，腰痛較少見。破裂的危險性不肯定，但當動脈瘤大于1.5cm時，破裂的危險性達25%。在報道的破裂腎動脈瘤中，很大比例發(fā)生在妊娠的后3個月。選擇性外科修補腎動脈瘤的指征包括育齡婦女發(fā)現(xiàn)腎動脈瘤、出現(xiàn)腎血管性高血壓、高血壓患者以及高血壓伴孤立腎患者。
4.腎動脈栓塞 Traube 1856年首先報道腎循環(huán)栓塞。發(fā)生率占總體人群的1.4%，但其中只有1%得到臨床診斷。雖然影像學的進展已顯示提高了診斷該疾病的能力，但是由于其臨床表現(xiàn)與其他疾病如腎結(jié)石、急腹癥、腎盂腎炎，甚至心肌梗死有重疊，故經(jīng)常延誤診斷。25%患者可無疼痛。腎動脈栓塞最常見的臨床后果為腎梗死。孤立腎或雙側(cè)腎動脈栓塞約發(fā)生在1/3的腎動脈栓塞病例，并明顯表現(xiàn)急性少尿性腎衰或高血壓。廣泛的粥樣栓塞性疾病也可引起腎動脈栓塞。
5.心源性的腎栓塞 心臟是腎動脈栓塞的最常見來源。房顫或與二尖瓣修復(fù)瓣膜有關(guān)的疾病也是常見的原因。房顫患者的血栓栓塞分布研究顯示，血栓累及的常見器官中腦73%，腸系膜循環(huán)52%，腎臟40%。其他心源性的因素包括心肌梗死、心肌病或其他心律失常的附壁栓子、細菌性心內(nèi)膜炎的感染性栓子以及左房黏液瘤等。若以往有心臟病病史、出現(xiàn)急腹癥、腰痛或胸痛和腎功能不全、血尿或蛋白尿，應(yīng)高度懷疑腎動脈血栓的可能。
6.非心源性來源的腎栓塞
(1)動脈粥樣栓塞性疾?。悍切脑葱缘哪I動脈栓塞最常見的來源是主動脈粥樣硬化斑塊破裂，膽固醇栓子的發(fā)生與患者大的主動脈粥樣斑塊破裂有關(guān)，更常見的是發(fā)生于主動脈內(nèi)的操作，如血管造影、主動脈或心臟外科手術(shù)后(涉及粥樣硬化主動脈節(jié)段的插管或鉗夾)。動脈粥樣硬化斑塊所致腎疾病可在動脈操作后數(shù)天或數(shù)月后出現(xiàn)。用肝素、華法林和纖溶劑 抗凝治療可引起動脈粥樣斑塊內(nèi)的出血，致膽固醇結(jié)晶脫落。這種疾病見于大于50歲的患者，而且患者常有彌漫性血管病變(周圍血管及腦血管)的臨床表現(xiàn)和病史。
(2)反常栓塞(paradoxical embolism)：反常的全身動脈栓塞發(fā)生于靜脈血栓形成、肺栓塞，以及存在自右向左血管分流的病例。最常見的栓塞來源是來自下肢的深靜脈血栓，但也見于脂肪、腫瘤細胞、骨髓源性細胞、細菌碎片和靜脈導(dǎo)管的反常栓塞。尸解發(fā)現(xiàn)最常見的與反常栓塞經(jīng)路有關(guān)的解剖部位是卵圓孔(foramen ovale)，見于所有尸解的35%。其他情況見于房間隔缺損、室間隔缺損、肺動靜脈畸形和其他先天性心臟病。當右房壓力急性升高超過左房壓力時，引起自右向左血液分流，反常栓子經(jīng)過缺口進入左房。
反常栓塞可累及腎臟，大于40%病例可累及1個以上的動脈部位，包括腦循環(huán)。除非明確診斷后缺損得到修補。雖然與深靜脈血栓形成或肺栓塞有關(guān)的動脈栓塞的診斷是較容易的，但反常栓塞常無明顯的臨床靜脈血栓栓塞的表現(xiàn)。當尋找栓子的心源性來源未得到結(jié)果時，反常栓塞的診斷應(yīng)予以接受?？傊魏文I動脈壁的病損導(dǎo)致腎動脈狹窄、內(nèi)膜損傷、組織因子暴露，均可激活凝血機制，使動脈局部形成血栓導(dǎo)致腎動脈血栓形成。
7.血液高凝狀態(tài) 先天性抗凝血物質(zhì)缺乏或拮抗(如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ因子缺乏等)，或獲得性的凝血功能異常(如腎病綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)，由于抗凝物質(zhì)不足，易于形成血栓。近來由于這一類病因?qū)е碌难ㄐ纬蓪乙妶蟮?。其中腎動脈、下肢動脈、肺動脈、腸系膜動脈等均有發(fā)現(xiàn)。