敗血癥腎損害

(一)發(fā)病原因
人體的防御系統(tǒng)一般均能將進(jìn)入血液循環(huán)的致病菌迅速消滅，不致引起敗血癥。但在致病菌數(shù)量過(guò)多、繁殖過(guò)快、毒力強(qiáng)大，超過(guò)了身體的抵抗力或者在身體抵抗力減低，如年老體衰、嬰兒幼童、長(zhǎng)期消耗性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等時(shí)，致病菌才容易在血中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素，引起敗血癥和膿血癥。局部感染病灶處理不當(dāng)，如膿腫不及時(shí)引流，傷口清創(chuàng)不徹底，留有異物或無(wú)效腔，亦可引起此種全身性感染。至于長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、抗癌藥或其他免疫抑制劑等，能削弱正常的防御功能;廣譜抗生素能改變?cè)械募?xì)菌共生狀態(tài)，使某些非致病菌過(guò)分生長(zhǎng)繁殖，亦同樣是利于敗血癥發(fā)生的因素。在敗血癥和膿血癥中，人體各組織、器官的病理改變隨致病菌的種類(lèi)、病程和原發(fā)感染灶的情況而異。因毒素的作用，心、肝、腎等有混濁腫脹、灶性壞死和脂肪變性;肺泡內(nèi)出血和肺水腫，甚至肺泡內(nèi)出現(xiàn)透明膜;毛細(xì)血管受損引起出血點(diǎn)和皮疹。致病菌本身可特別集中于某些組織，造成腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎、肝膿腫、關(guān)節(jié)炎等。網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和骨髓反應(yīng)性增生，致脾腫大和周?chē)褐邪准?xì)胞計(jì)數(shù)增多。感染嚴(yán)重而病程較長(zhǎng)的病人，肺、腎、皮下組織和肌肉等可發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫或血管感染性栓塞。人體代謝的嚴(yán)重紊亂又能引起水、電解質(zhì)代謝失調(diào)、酸中毒和氮質(zhì)血癥等。微循環(huán)受到影響，則導(dǎo)致感染性休克。敗血癥相關(guān)腎功能損害的發(fā)生也是多因素的，如內(nèi)毒血癥、腎低灌流量、腎毒性物質(zhì)的作用等。
(二)發(fā)病機(jī)制
敗血癥并發(fā)急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制與下列諸因素有關(guān)：
1.敗血癥常引起循環(huán)功能和呼吸功能衰竭 體內(nèi)縮血管物質(zhì)(如某些細(xì)胞因子、血小板激活因子、內(nèi)皮素及腺苷等)反應(yīng)性增加，由此產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變及腎血流量減少是敗血癥并發(fā)腎功能衰竭的原因之一。除此之外，也有非血流動(dòng)力學(xué)的因素，如細(xì)菌隨血液遷徙至腎臟引起腎感染，在敗血癥性腎功能衰竭患者的腎活檢發(fā)現(xiàn)，在腎間質(zhì)和腎小管腔內(nèi)有微小膿腫。
2.敗血癥并發(fā)腎功能衰竭 有明顯的嗜中性粒細(xì)胞激活，嗜中性粒細(xì)胞對(duì)急性腎功能衰竭的作用目前尚有爭(zhēng)議。近有人發(fā)現(xiàn)，敗血癥時(shí)嗜中性粒細(xì)胞增多，可加重腎缺血和腎功能不全。其機(jī)制是嗜中性粒細(xì)胞整合素(integrin)與內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)相互作用削弱對(duì)腎血管的保護(hù)，此外嗜中性粒細(xì)胞還可破壞內(nèi)皮而減少NO合成，促進(jìn)自由基生成也加重了缺血性急性腎衰竭。
3.敗血癥可引起橫紋肌溶解綜合征 約占7.1%，其中由革蘭陽(yáng)性菌引起的占69%，大多都發(fā)生急性腎功能衰竭(68.5%)。革蘭陰性細(xì)菌引起的敗血癥多不發(fā)生該綜合征，但并發(fā)多器官衰竭的比例(40%)與革蘭陽(yáng)性細(xì)菌敗血癥(45.7%)相近;說(shuō)明該綜合征只是導(dǎo)致腎功能衰竭的因素之一。
4.細(xì)胞因子的作用 Mariano等人發(fā)現(xiàn)敗血癥并發(fā)急性腎功能衰竭患者的血和尿中血小板激活因子(PAF)的水平升高，其與腎功能衰竭的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且與腎功能受損有關(guān)的其他細(xì)胞因子(如TNF IL-1，IL-6，IL-8)相關(guān)，說(shuō)明PAF可能參與介導(dǎo)了敗血癥時(shí)的中毒性休克和腎功能損害。近發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死因子-α和革蘭陰性菌釋放的內(nèi)毒素，細(xì)胞膜中一種脂多糖(LPS)，能誘導(dǎo)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡。