顱骨骨折

(一)發(fā)病原因
顱骨骨折的發(fā)生是因為暴力作用于頭顱所產(chǎn)生的反作用力的結(jié)果，如果頭顱隨暴力作用的方向移動，沒有形成反作用力，則不致引起骨折。顱骨具有一定的彈性，在準(zhǔn)靜態(tài)下，成人顱骨承受壓縮時最大的應(yīng)力松弛量為12%，最大的應(yīng)變?nèi)渥兞繛?1.5%左右。同時，顱骨的內(nèi)、外板拉伸彈性模量、破壞應(yīng)力和破壞應(yīng)力對應(yīng)變率的敏感性亦有一定限度，其抗?fàn)繌垙姸群阈∮诳箟嚎s強度，故當(dāng)暴力作用于其上時，總是在承受牽張力的部分先破裂。如果打擊的強度大、面積小、多以顱骨的局部變形為主，常致凹陷性骨折，伴發(fā)的腦損傷也較局限;若著力的面積大而強度較小時則易引起顱骨的整體變形，而發(fā)生多發(fā)線形骨折或粉碎性骨折，伴發(fā)的腦損傷亦較廣泛。
(二)發(fā)病機制
1.顱骨局部變形 顱蓋(穹窿部)遭受外力打擊時，著力部分即發(fā)生局部凹曲變形，而外力作用終止時，顱骨隨即彈回原位。若暴力速度快、作用面積小，超過顱骨彈性限度時，著力的中心區(qū)即向顱腔內(nèi)呈錐形陷入，內(nèi)板受到較大的牽張力而破裂。此時如果暴力未繼續(xù)作用于顱骨上，外板可以彈回而復(fù)位，故可以保持完整，造成所謂單純的內(nèi)板骨折，是為后期外傷性頭疼，或慢性頭疼的原因之一。如果暴力繼續(xù)作用，則外板亦將隨之折裂，造成以打擊點為中心的凹陷及其外周的環(huán)狀與線形骨折。若致傷暴力的作用仍未耗盡或?qū)俑咚購娏χ驌?，則骨折片亦被陷入顱腔內(nèi)，而形成粉碎凹陷性骨折或洞形骨折。
2.顱骨整體變形 頭顱的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和形態(tài)，猶如一個具有彈性的半球體，顱蓋部呈弧形，顱底部如斷面，恰如弓與弦的關(guān)系。在半球體的任何一處加壓，均可使弓和弦受力而變形。例如，當(dāng)側(cè)方受壓，頭顱的左右徑即變短而前后徑加大;反之，若為前后方向的暴力常使矢狀徑縮短則橫徑相應(yīng)變長。因此，當(dāng)暴力為橫向作用時骨折線往往垂直于矢狀線，折向顳部和顱底;當(dāng)暴力是前后方向，骨折線常平行于矢狀線，向前伸至顱前窩，向后可達枕骨，嚴(yán)重時甚至引起矢狀縫分離性骨折。此外，當(dāng)重物垂直作用于頭頂部及因臀部或足跟著地的墜落傷，暴力經(jīng)脊柱傳至顱底。這兩種情況，無論是自上而下還是自下而上，其作用力與反作用力都遭遇在枕骨大孔區(qū)，引起局部變形，輕者造成顱底線形骨折，重者可致危及生命的顱基底環(huán)形骨折，陷入顱內(nèi)。
3.顱骨的拱架結(jié)構(gòu) 顱蓋與顱底均有一些骨質(zhì)增厚的部分，作為顱腔的拱柱和梁架，能在一定程度上對抗外力的壓縮或牽張，起到防護顱腦損傷的作用。顱蓋的增強部分有：鼻根、額部顴突、乳突及枕外粗隆四個支柱;于其間又有眶上緣、顳嵴、上項線及矢狀線四個位居前方、側(cè)方、后方及頂部中央的骨弓，形成堅強的拱柱。顱底的增強部分有：中份的枕骨斜坡、兩側(cè)有蝶骨嵴和巖錐，形成梁架，有力地支撐顱底、承托顱腦，并與周圍的顱蓋部支柱相接，結(jié)合為有相當(dāng)韌性和彈性強度的顱腔，完美地保護著神經(jīng)中樞。當(dāng)頭顱遭受打擊時，暴力除了引起局部顱骨凹曲變形之外，同時也將造成不同程度的整體顱骨變形，若暴力的能量在局部全部被吸收，消耗殆盡，則僅引起凹陷性骨折或著力部的損傷;如果暴力的能量并未耗竭，繼續(xù)作用在頭顱上，則由于顱骨的整體變形，骨折線將通過著力點沿顱骨的薄弱部分延伸，也就是在增厚的拱架間區(qū)發(fā)生折裂。這種規(guī)律不僅見于顱蓋骨折，尤其多見于顱底骨折，由于顱底厚薄不一，含有許多孔、裂，因而骨折線常經(jīng)骨質(zhì)薄弱的部分穿過。
4.顱骨骨折的規(guī)律性 暴力作用的方向、速度和著力面積等致傷因素對顱骨骨折的影響較大，具有一定的規(guī)律性，概括如下：暴力作用的力軸及其主要分力方向多與骨折線的延伸方向一致，但遇有增厚的顱骨拱梁結(jié)構(gòu)時，常折向骨質(zhì)薄弱部分。若折線垂直橫斷拱梁結(jié)構(gòu)，或引起骨縫分離，則說明暴力強度甚大。暴力作用的面積小而速度快時，由于顱骨局部承受的壓強較大，故具有穿入性，常致洞形骨折，骨片陷入顱腔;若打擊面積大而速度快時，多引起局部粉碎凹陷骨折;若作用點面積較小而速度較緩時，則常引起通過著力點的線狀骨折;若作用點面積大而速度較緩時，可致粉碎骨折或多發(fā)線形骨折。垂直于顱蓋的打擊易引起局部凹陷或粉碎骨折;斜行打擊多致線形骨折，并向作用力軸的方向延伸;往往折向顱底;枕部著力的損傷常致枕骨骨折或伸延至顳部及顱中窩的骨折。
暴力直接打擊在顱底平面上，除較易引起顱底骨折外，其作用力向上時，可將顱骨掀開;暴力作用在顱蓋的任何部位，只要引起了較大的顱骨整體變形，即易發(fā)生顱底骨折;頭頂部受力，骨折線常垂直向下，直接延伸到鄰近的顱底，暴力由脊柱上傳時，可致枕骨骨折;顱骨遭受擠壓時往往造成顱底骨折。頦部受擊時可引起下頜關(guān)節(jié)凹骨折，但頭部因可沿作用力的方向移動而緩沖外力對顱頸交界區(qū)的沖撞;上頜骨受擊時不僅易致頜骨骨折，尚可通過內(nèi)側(cè)，角突將暴力上傳至篩板而發(fā)生骨折，鼻根部受擊可致額竇及前窩骨折。