路易體癡呆

(一)發(fā)病原因
病因迄今不明，研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)α-突觸核蛋白(α-synuclein)為Lewy體結構的主要成分，部分DLB及家族性帕金森病患者存在α-突觸核蛋白基因突變，使α-突觸核蛋白由可溶性轉變?yōu)椴蝗苄裕l(fā)生異常聚集，推測α-突觸核蛋白基因突變可能與DLB及PD的發(fā)病有關。DLB很少有家族遺傳傾向，但日本曾報道過家族性DLB患者。盡管有報告表明部分DLB患者與AD患者均有Apo Eε4等位基因增加，但確切的遺傳機制有待研究。
(二)發(fā)病機制
發(fā)病機制尚不清楚，實驗證實，DLB患者膽堿能及單胺類神經(jīng)遞質系統(tǒng)均有損傷，大腦皮質、前腦Meynert核和尾狀核等部位乙酰膽堿轉移酶(ChAT)水平顯著下降，基底核部位多巴胺及代謝產(chǎn)物高香草酸(HVA)濃度減少，多巴胺受體異常，殼核5-HT及去甲腎上腺素濃度顯著減低，上述神經(jīng)遞質系統(tǒng)損害與DLB患者認知功能下降及錐體外系運動障礙等有關。
1.大腦皮質及腦干彌散分布的Lewy體及相關軸索改變是本病的主要病理組織學特征，伴發(fā)病變包括老年斑、神經(jīng)元纖維纏結、海綿狀空泡樣變性及黑質、藍斑和Meynert核區(qū)域性神經(jīng)元脫失。Lewy體由Lewy (1912)首先描述，典型Lewy體見于腦干黑質及藍斑核，也分布于迷走神經(jīng)背核、Meyrnert基底核和下丘腦核等單胺神經(jīng)元，分布在大腦皮質的Lewy體無明顯致密顆粒核心，核心周圍纖維排列不規(guī)則，稱為蒼白體(pale body)，可能是Lewy體的前身;皮質Lewy體主要分布在邊緣系統(tǒng)、顳葉杏仁核及旁海馬區(qū)、扣帶回等。常規(guī)HE染色Lewy體顯示直徑3～25μm的圓形或橢圓形，胞質內(nèi)呈均勻嗜伊紅色，致密顆粒雜亂排列構成1～10nm的核心。電鏡下可見中心部為嗜鋨顆?；煊新菪?helical tube)或雙螺旋絲(paired helical filaments)，核心周圍包繞均勻疏松排列的纖維成分，呈淡染的暈圈(halo)，可與相關抗體發(fā)生反應使Lewy體染色。突觸中Lewy體被稱為突觸內(nèi)路易體(intra-neuritic Lewy body)，Lewy體多位于神經(jīng)細胞漿內(nèi)，亦可見于軸突內(nèi)，是神經(jīng)細胞外Lewy體(extracellular Lewy body)，無典型暈圈，HE染色為淡染粉色，電鏡下可見由松散無規(guī)則排列的絲狀結構組成。免疫組化發(fā)現(xiàn)Lewy體含大量泛有素(ubiquitin)、α-突觸核蛋白、補體蛋白、微管和微絲蛋白(tubulin)等，但無tau蛋白和類淀粉蛋白。在所有的Lewy體相關癡呆中大腦皮質萎縮不明顯，可見輕度額葉萎縮;Alzheimer病路易體型可見較明顯的顳葉中部萎縮，并有較多的類淀粉老年斑和神經(jīng)元纖維纏結。其他路易體癡呆病人可見中腦黑質色素細胞丟失，無老年斑和神經(jīng)元纖維纏結，tau蛋白抗體染色有助于區(qū)別這兩類不同的病理改變。
免疫組化研究提示，Lewy體對晶狀蛋白(crystallin)、泛素及α-突觸核蛋白標記呈陽性反應，HE染色Lewy體色淡而不易顯示時，用泛素免疫組化染色可以清晰地顯示良好。常規(guī)免疫組化染色在Lewy體尚未發(fā)現(xiàn)tau蛋白，可用tau蛋白免疫組化染色區(qū)別Lewy體與神經(jīng)元內(nèi)tau蛋白染色陽性的小球形神經(jīng)元纖維纏結。路易體相關軸索改變(Lewis-related-neurites，LRN)是神經(jīng)絲變性，HE染色一般很難觀察到LRN，但泛素染色可以清晰顯示，LRN多見于海馬、杏仁核、Meynert核及迷走神經(jīng)背核等。路易體癡呆患者腦內(nèi)也可有不同程度的AD病理改變，如老年斑、神經(jīng)元纖維纏結、神經(jīng)細胞脫失及海綿狀變性等。
2.目前路易體癡呆的病理組織學分型有兩種方法
(1)根據(jù)Lewy體的分布可分為腦干型、過渡型(transitional type)及彌散型。①腦干型：Lewy體主要局限于腦干，相當于Parkinson病;②彌散型：Lewy體廣泛累及大腦皮質，日本學者強調光鏡下觀察前額葉、扣帶回、顳葉及島葉等部位，在100倍視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)5個以上Lewy體方可診斷此型;③過渡型：在100倍視野內(nèi)Lewy體不足5個，但歐美學者對此條件掌握較靈活。
(2)根據(jù)合并AD病理改變分為普通型及純粹型。①普通型：病變除大量Lewy體外，尚合并老年斑、神經(jīng)元纖維纏結等，皮質萎縮及神經(jīng)元脫失不嚴重;②純粹型：僅有Lewy體不伴AD樣改變。臨床及病理對照研究表明，約75%的普通型DLB患者以記憶障礙、精神癥狀起病，隨之癡呆進行性加重，其余25%的患者以帕金森綜合征或Shy-Drager綜合征起病;純粹型DLB的起病年齡較輕，早期有明顯的帕金森綜合征表現(xiàn)，隨后出現(xiàn)癡呆。