癥狀性癲癇綜合征

(一)發(fā)病原因
癥狀性(symptomatic)癲癇及癲癇綜合征：是各種明確的或可能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變影響結(jié)構(gòu)或功能等，如染色體異常、局灶性或彌漫性腦部疾病，以及某些系統(tǒng)性疾病所致。
近年來神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和廣泛應(yīng)用，特別是癲癇功能神經(jīng)外科手術(shù)的開展，已可查出癥狀性癲癇及癲癇綜合征病人的神經(jīng)生化改變。
1.局限性或彌漫性腦部疾病
(1)先天性異常：胚胎發(fā)育中各種病因?qū)е履X穿通畸形、小頭畸形、先天性腦積水、胼胝體缺如及大腦皮質(zhì)發(fā)育不全，圍生期胎兒腦損傷等。
(2)獲得性腦損傷：某些臨床事件如腦外傷后癲癇發(fā)生率為20%，顱腦手術(shù)后為10%～50%，腦卒中后為4%～20%，顱內(nèi)感染后為30%～80%，急性酒精中毒為24%。
(3)產(chǎn)傷：新生兒癲癇發(fā)生率約為1%，分娩時合并產(chǎn)傷多伴腦出血或腦缺氧損害，新生兒合并腦先天發(fā)育畸形或產(chǎn)傷，癲癇發(fā)病率高達(dá)25%。
(4)炎癥：包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲、螺旋體感染及AIDS神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。
(5)腦血管疾?。喝缒X動靜脈畸形、腦梗死和腦出血等。
(6)顱內(nèi)腫瘤：原發(fā)性腫瘤如神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤癲癇發(fā)生率約10%，腦轉(zhuǎn)移瘤約30%。
(7)遺傳代謝性疾?。喝缃Y(jié)節(jié)性硬化、腦-面血管瘤病、Tay-Sachs病、苯丙酮酸尿癥等。
(8)神經(jīng)系統(tǒng)變性?。喝鏏lzheimer病、Pick病等，約1/3的患者合并癲癇發(fā)作。
2.系統(tǒng)性疾病
(1)缺氧性腦?。喝缧牟E停、CO中毒、窒息、N2O麻醉、麻醉意外和呼吸衰竭等可引起肌陣攣性發(fā)作或全身性大發(fā)作。
(2)代謝性腦病如低血糖癥最常導(dǎo)致癲癇，其他代謝及內(nèi)分泌障礙如高糖血癥、低鈣血癥、低鈉血癥，以及尿毒癥、透析性腦病、肝性腦病和甲狀腺毒血癥等均可導(dǎo)致癲癇發(fā)作。
(3)心血管疾?。喝缧呐K驟停、高血壓腦病等。
(4)熱性驚厥：嬰幼兒熱性發(fā)作可導(dǎo)致顳葉海馬神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生，稱Ammon角硬化，尸檢發(fā)現(xiàn)，無癲癇發(fā)作者海馬硬化發(fā)生率為9%～10%，有癲癇史達(dá)30%;熱性發(fā)作導(dǎo)致海馬硬化是顳葉癲癇繼發(fā)全身性發(fā)作，并成為難治性癲癇的重要病因。
(5)子癇。
(6)中毒：如酒精、醚、氯仿、樟腦、異煙肼、卡巴唑等藥物及鉛、鉈等重金屬中毒。
3.隱源性(cryptogenic)癲癇 較多見，臨床表現(xiàn)提示癥狀性癲癇，但未找到明確病因，可在特殊年齡段起病，無特定臨床和腦電圖表現(xiàn)。
4.狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇發(fā)作(situation related epiletic seizure) 發(fā)作與特殊狀態(tài)有關(guān)，如高熱、缺氧、內(nèi)分泌改變、電解質(zhì)失調(diào)、藥物過量、長期飲酒戒斷、睡眠剝奪和過度飲水等，正常人也可出現(xiàn)。發(fā)作性質(zhì)雖為癇性發(fā)作，但去除有關(guān)狀態(tài)即不再發(fā)生，故不診斷癲癇。
60%～80%癲癇患者初發(fā)年齡在20歲前，各年齡組病因不同。
(二)發(fā)病機制
1.正常人可因電刺激或化學(xué)刺激誘發(fā)癲癇發(fā)作，提示正常腦具有產(chǎn)生發(fā)作的解剖-生理基礎(chǔ)，易受各種刺激觸發(fā)。一定頻率和強度電流刺激可使腦產(chǎn)生病性放電(seizure discharge)，刺激停止后仍持續(xù)放電，導(dǎo)致全身強直性發(fā)作;刺激減弱后只出現(xiàn)短暫后放電，若有規(guī)律地重復(fù)(甚至可能每天僅1次)刺激，后放電間期和擴散范圍逐漸增加，直至引起全身性發(fā)作，甚至不給任何刺激也可自發(fā)地出現(xiàn)點燃(kindling)導(dǎo)致發(fā)作。癲癇特征性變化是腦內(nèi)局限區(qū)域許多神經(jīng)元猝然同步激活50～100ms，而后抑制，EEG出現(xiàn)一次高波幅負(fù)相棘波放電，緊跟一個慢波。局限區(qū)神經(jīng)元重復(fù)同步放電數(shù)秒鐘可出現(xiàn)單純部分性發(fā)作，放電經(jīng)腦擴散持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘可出現(xiàn)復(fù)雜部分性或全身性發(fā)作。
2.電生理及神經(jīng)生化異常 近年來神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和廣泛應(yīng)用，特別是癲癇功能神經(jīng)外科手術(shù)的開展，已可查出癥狀性癲癇及癲癇綜合征病人的神經(jīng)生化改變。神經(jīng)元過度興奮可導(dǎo)致異常放電，用細(xì)胞內(nèi)電極描記癲癇動物模型大腦皮質(zhì)過度興奮發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)元動作電位暴發(fā)后出現(xiàn)連續(xù)去極化和超極化，產(chǎn)生興奮性突觸后電位(EPSP)和去極化飄移(DS)，使細(xì)胞內(nèi)Ca2 和Na 增加，細(xì)胞外K 增加，Ca2 減少，出現(xiàn)大量DS，并以比正常傳導(dǎo)快數(shù)倍的速度向周圍神經(jīng)元擴散。生化研究發(fā)現(xiàn)，海馬和顳葉神經(jīng)元去極化時可釋放大量興奮性氨基酸(EAA)及其他神經(jīng)遞質(zhì)，激活NMDA受體后，大量Ca2 內(nèi)流，導(dǎo)致興奮性突觸進(jìn)一步增強。癇性病灶細(xì)胞外K 增加可減少抑制性氨基酸(IAA)釋放，降低突觸前抑制性GABA受體功能，使興奮性放電易于向周圍和遠(yuǎn)隔區(qū)投射。癲癇灶自孤立放電向發(fā)作移行時，DS后抑制消失被去極化電位取代，鄰近區(qū)及有突觸連接的遠(yuǎn)隔區(qū)內(nèi)神經(jīng)元均被激活，放電經(jīng)皮質(zhì)局部回路、長聯(lián)合通路(包括胼胝體通路)和皮質(zhì)下通路擴散。局灶性發(fā)作可在局部或全腦擴散，有些迅速轉(zhuǎn)為全身性發(fā)作，特發(fā)性全面性癲癇發(fā)作的產(chǎn)生可能通過廣泛網(wǎng)狀分支的丘腦皮質(zhì)回路實現(xiàn)。
3.癲癇發(fā)作可能與腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)如γ氨基丁酸(GABA)突觸抑制減弱，興奮性遞質(zhì)如N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體介導(dǎo)谷氨酸反應(yīng)增強有關(guān)。抑制性遞質(zhì)包括單胺類(多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺)和氨基酸類(GABA、甘氨酸)。
GABA僅存在于CNS，腦中分布較廣，黑質(zhì)和蒼白球含量最高，是CNS重要的抑制性遞質(zhì)。癲癇促發(fā)性遞質(zhì)包括乙酰膽堿和氨基酸類(谷氨酸、天冬氨酸、牛磺酸)。CNS突觸的神經(jīng)遞質(zhì)受體和離子通道在信息傳遞中起重要作用，如谷氨酸有3種受體：紅藻氨酸(KA)受體、使君子氨酸受體和N-甲基-D-天冬氨酸型(NMDA)受體。癇性發(fā)作時谷氨酸蓄積，作用于NMDA受體和離子通道，使突觸過度興奮，是導(dǎo)致癲癇發(fā)作主要原因之一。內(nèi)源性神經(jīng)元暴發(fā)放電通常為電壓依賴性鈣電流增強，有些局灶性癲癇主要由于喪失抑制性中間神經(jīng)元，海馬硬化可能因存活神經(jīng)元間形成異常返歸興奮性連接導(dǎo)致癲癇，失神性發(fā)作可能由于丘腦神經(jīng)元電壓依賴性鈣電流增強，發(fā)生皮質(zhì)彌漫同步棘-慢波活動?？拱B藥正是作用于上述機制，如苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥和丙戊酸都通過阻斷電壓依賴性鈉通道減少高頻重復(fù)放電，不影響單個動作電位;苯巴比妥和苯二氮卓類增強GABA介導(dǎo)的抑制，乙琥胺阻斷神經(jīng)元低閾值短暫鈣電流，非氨酯降低興奮性遞質(zhì)作用，拉莫三嗪減少谷氨酸釋放和影響電壓依賴性鈉通道，穩(wěn)定神經(jīng)元膜等。
4.病理形態(tài)學(xué)異常與致癇灶 應(yīng)用皮質(zhì)電極探查放電的皮質(zhì)癇性病灶，發(fā)現(xiàn)不同程度膠質(zhì)增生、灰質(zhì)異位、微小膠質(zhì)細(xì)胞瘤或毛細(xì)血管瘤等。電鏡可見癇性病灶神經(jīng)突觸間隙電子密度增加，標(biāo)志突觸傳遞活動的囊泡排放明顯增多。免疫組化法證實致癇灶周圍有大量活化的星形細(xì)胞，改變神經(jīng)元周圍離子濃度，使興奮易于向周圍擴散。