手術(shù)后膈疝

(一)發(fā)病原因
1.膈肌切口縫合不嚴(yán)或愈合不牢 食管癌或賁門癌手術(shù)、賁門失弛緩癥手術(shù)、食管裂孔疝或膈疝手術(shù)、經(jīng)胸腹聯(lián)合的其他手術(shù)，需要切開膈肌進(jìn)行器官切除，或進(jìn)行食管和胃的游離和重建，或需要擴(kuò)大膈肌食管裂孔進(jìn)行手術(shù)操作。如食管癌或賁門癌將有病變的胃或食管根治切除后需要進(jìn)行重建術(shù)以保持消化道的連接和暢通，多數(shù)情況下是將胃(或殘胃)上提至胸腔或頸部與食管切端進(jìn)行吻合來完成，少數(shù)病人則需應(yīng)用空腸或結(jié)腸來代替切除的食管和(或)胃，其中僅少數(shù)病例經(jīng)皮下或胸骨后途徑上提空腸或結(jié)腸等替代移植器官，多數(shù)病例則采用經(jīng)胸內(nèi)途徑進(jìn)行重建手術(shù)。術(shù)中需要通過膈肌切口或通過擴(kuò)大的原膈肌食管裂孔將替代器官提入胸腔，然后將膈肌與替代器官縫合固定，這樣就形成了一個(gè)新的膈肌裂孔。通常情況下，縫合一般在術(shù)后1周左右愈合。如果手術(shù)中對(duì)膈肌修復(fù)不夠嚴(yán)密，縫合不夠牢固可靠或線結(jié)脫落，或因膈肌周圍感染，以及營(yíng)養(yǎng)不良影響膈肌愈合等，即可導(dǎo)致其裂開或撕裂，出現(xiàn)新裂隙。在胸腔和腹腔之間的壓力差作用下，胃、腸管或其他腹內(nèi)器官通過膈肌裂隙進(jìn)入胸腔，形成術(shù)后膈疝。其發(fā)生時(shí)間多在術(shù)后1周之內(nèi)。
2.胸腔和腹腔之間的壓力差過大 在正常情況下，腹腔內(nèi)壓力略高于大氣壓力，而胸腔內(nèi)壓力則略低于大氣壓力，形成一個(gè)壓差，以利于呼吸和血液循環(huán)。經(jīng)胸、腹和膈肌手術(shù)后，可因麻醉、手術(shù)刺激等因素導(dǎo)致胃腸脹氣引起腹脹和腹腔內(nèi)壓力升高，病人咳嗽排痰、轉(zhuǎn)動(dòng)體位、或用力排便時(shí)尤為明顯，同時(shí)亦可出現(xiàn)胸內(nèi)肺膨脹不全或肺不張等并發(fā)癥，使胸腔內(nèi)負(fù)壓進(jìn)一步增大，胸腔和腹腔之間的壓力差明顯增加。在膈肌修復(fù)不夠嚴(yán)密、縫合不夠牢固可靠、或膈肌愈合不良的情況下，腹、胸腔間的壓力差可能促成膈疝的發(fā)生。
(二)發(fā)病機(jī)制
采用左側(cè)開胸進(jìn)行食管癌或賁門癌根治性切除的病例，術(shù)后并發(fā)膈疝疝環(huán)的最常見部位是膈肌出現(xiàn)新的裂孔或替代器官與膈肌切口的交接處(圖1)。因該處常有移植胃、腸管的系膜和供應(yīng)血管(胃網(wǎng)膜右血管)通過膈肌，手術(shù)醫(yī)師縫合固定膈肌和胃腸時(shí)為防止壓迫這些供應(yīng)血管而影響胃腸的血供，常常避開這些地方縫合，可能導(dǎo)致縫合不夠嚴(yán)密。術(shù)后膈疝疝環(huán)也可能發(fā)生在切開膈肌閉合線上，或其發(fā)生新裂孔的其他部位，但少見。
術(shù)后膈疝無疝囊，疝內(nèi)容物多直接疝入左胸膜腔內(nèi)，并與胸腔內(nèi)器官直接接觸，甚至發(fā)生纖維粘連。如膈疝的疝環(huán)在移植胃后方，有時(shí)疝內(nèi)容物也可疝入右胸膜腔。
由于結(jié)腸脾曲(含部分橫結(jié)腸和降結(jié)腸)在胃被移植至胸腔之后常常填補(bǔ)該處空間，成為與左半膈肌的腹面直接相鄰器官，因而最常見的疝內(nèi)容物(疝入器官)也是結(jié)腸脾曲，甚至部分橫結(jié)腸和降結(jié)腸亦疝入。隨著膈疝病程的進(jìn)展，一些小腸和大網(wǎng)膜也可能疝入胸腔成為疝內(nèi)容物的一部分，以致引起更加嚴(yán)重的病理生理障礙和臨床癥狀。如疝入內(nèi)容物不多，沒有造成疝入器官的血供障礙和(或)腸道的梗阻時(shí)，病人可能僅有輕度不適或沒有明顯的癥狀、體征而不被發(fā)現(xiàn)。如疝入器官較多、疝環(huán)又較小時(shí)，有可能發(fā)生嵌頓、絞窄，致使疝入的腸袢膨脹積氣、血液回流受阻、毛細(xì)血管通透性和滲出增加，腸壁水腫迅速加重，最終引起疝入腸管的血運(yùn)障礙，甚至造成腸壁的壞死和穿孔，發(fā)生急性胸腔感染，重者可引起休克甚至危及生命。此外，因大量腸管疝入胸內(nèi)并膨脹，致使肺受壓萎陷或不張，排痰障礙，繼而引起肺部感染、呼吸困難，進(jìn)一步加重病情。