小兒腹股溝斜疝

(一)發(fā)病原因
1.腹膜鞘狀突(Nuck管)未能閉鎖退化是小兒腹股溝斜疝的病理基礎(chǔ) 胚胎第5周時睪丸始基起源于中腎，位于腹膜后第2～3腰椎旁。第8周時睪丸形成，第12周中腎退化，此后睪丸隨胚胎的發(fā)育逐漸下降，第28周時睪丸引帶形成后，連接睪丸下極和陰囊之間，隨引帶的牽拉及腹腔內(nèi)壓力的傳遞，睪丸亦隨之下降，穿過腹股溝管的內(nèi)環(huán)口、外環(huán)口到陰囊，在內(nèi)環(huán)口處隨睪丸的下降腹膜向外突出形成一憩室樣管狀突起，稱鞘狀突。正常情況下鞘狀突遠端包繞睪丸形成睪丸固有鞘膜，隨睪丸出外環(huán)口后，鞘狀突亦被牽拉至陰囊內(nèi)。當(dāng)睪丸下降完全后，鞘狀突均閉鎖退化。如果鞘狀突未完全閉合則可形成斜疝或鞘膜積液(圖1，2)。女孩腹般溝管中含有圓韌帶，自子宮至大陰唇，在相當(dāng)于男性胎兒睪丸下降時，亦有一腹膜鞘狀突，稱Nuck管;沿圓韌帶穿過腹股溝管降入大陰唇，閉合情況同男孩。因年齡不同，鞘狀突的厚薄亦有差異，新生兒時期極薄。
2.腹腔內(nèi)壓力增加及腹壁肌肉薄弱等，是腹股溝疝的促發(fā)因素 有人報告80%～90%的新生兒出生時腹膜鞘狀突尚未閉合，其關(guān)閉的時間和機制尚不明確，然出生后的新生兒斜疝的發(fā)生率并不高。因此認為鞘狀突的存在只是發(fā)生腹股溝疝的基礎(chǔ)，仍有其他誘發(fā)因素如腹腔內(nèi)壓力增加、腹水、早產(chǎn)嬰腹壁肌肉薄弱等，促使腹股溝疝的出現(xiàn)。有時在腹膜透析或側(cè)腦室腹腔引流后，可使以前無癥狀的患兒，產(chǎn)生腹股溝疝或鞘膜積液(圖3，4)。
(二)發(fā)病機制
小兒腹股溝斜疝因腹腔臟器進入沒有閉塞、并與腹腔相通的腹膜鞘狀突，故未閉塞的腹膜鞘狀突是先天性腹股溝斜疝的疝囊(圖5)。斜疝疝囊起自腹股溝管內(nèi)口，位于腹壁下動脈的外側(cè)，沿腹股溝管走行,穿出腹壁，在精索的內(nèi)前方并與精索緊貼，精索血管在輸精管外側(cè)，而且精索血管往往與輸精管分離，手術(shù)中應(yīng)特別注意。成人腹股溝斜疝則是在腹膜鞘狀突閉塞之后，腹膜外突而形成疝囊，故疝囊與精索之間相對疏松(圖6)。
小兒的腹股溝管很短，尤其新生兒和嬰兒，長度約1cm左右.
新生兒和嬰兒大網(wǎng)膜很短，極少突入疝囊，疝內(nèi)容物最多見的是小腸。新生兒和嬰兒回盲部系膜固定尚不完善，活動度較大，盲腸、闌尾不僅可以疝入右側(cè)疝囊，而且可以疝入左側(cè)疝囊內(nèi)。隨著年齡的增長和大網(wǎng)膜的發(fā)育，年長兒童的大網(wǎng)膜可疝入疝囊。少數(shù)病兒的盲腸或膀胱構(gòu)成疝囊壁的一部分，形成滑動疝(sliding hernia)。
疝囊頸細小或外環(huán)比較狹小的初發(fā)疝或小嬰兒疝，在劇烈哭鬧、陣咳時導(dǎo)致腹內(nèi)壓突然升高，可推擠較多臟器擴張疝環(huán)并進入疝囊，腹內(nèi)壓暫時降低時，疝環(huán)彈性回縮，疝內(nèi)容不能回納而發(fā)生嵌頓。小兒腹股溝斜疝嵌頓的疝內(nèi)容物以腸管居多，嵌頓后出現(xiàn)腸梗阻的癥狀和體征。由于局部疼痛和腸管絞痛，患兒越發(fā)哭鬧，腹內(nèi)壓持續(xù)增高，加之局部疼痛可反射性引起腹壁肌肉痙攣，加重嵌頓，難以還納。較之成人，小兒的疝囊頸和疝環(huán)比較柔軟，腹壁肌肉及筋膜組織薄弱，腹股溝管所受腹肌壓力較小，腸系膜血管彈性也較好，故發(fā)生腸管絞窄、壞死者較少見，而且血液循環(huán)障礙由靜脈回流受阻、淤血、水腫發(fā)展至腸壞死的進程相對緩慢。被嵌頓的腸管血液循環(huán)受阻，腸管可出現(xiàn)充血水腫、片狀出血，腸管發(fā)紺，疝囊內(nèi)多有滲液。腸管絞窄壞死后，陰囊內(nèi)滲出液混濁、血性，陰囊紅腫，并伴有全身中毒癥狀。精索長時間受壓，睪丸血運受阻可發(fā)生梗死，發(fā)生率10%～15%。
女性病兒的疝內(nèi)容物可有子宮、卵巢、輸卵管，卵巢嵌頓和壞死的發(fā)生率高，闊韌帶或卵巢血管蒂可進入疝囊并成為滑動疝疝囊的一部分。
根據(jù)腹膜鞘狀突的閉塞程度以及疝囊與睪丸固有鞘膜腔的關(guān)系不同，小兒腹股溝斜疝分為睪丸疝和精索疝(hernia of spermatic cord)2種。睪丸疝的整個腹膜鞘狀突未閉，疝囊由睪丸固有鞘膜腔和精索鞘膜構(gòu)成，疝囊內(nèi)可看到被鞘膜包裹的睪丸(圖7)。精索疝的腹膜鞘狀突近睪丸部分閉塞而精索部分鞘膜未閉，疝囊止于精索部，與睪丸固有鞘膜腔不通，疝囊內(nèi)看不到睪丸。