軟組織肉瘤

(一)發(fā)病原因
1.纖維肉瘤 現(xiàn)代纖維肉瘤是指由纖維細胞及其產生的纖維構成的惡性腫瘤。主要成分是保持產生網(wǎng)硬蛋白(reticulin)能力的退行發(fā)育的梭形細胞。Virchow(1863)首先提出纖維肉瘤的診斷，但與現(xiàn)代含義明顯不同。來源于兼性成纖維細胞的其他類型腫瘤已被排除在外。
2.平滑肌肉瘤 平滑肌肉瘤19世紀中葉已見有報道。一般認為來源于平滑肌肉細胞或有向平滑肌分化能力的間葉細胞。平滑肌肉瘤的病因不清，創(chuàng)傷、電離輻射或其他損傷對腫瘤的發(fā)生發(fā)展有一定影響。近來有研究指出，Epstein-Barr病毒是免疫缺陷病人發(fā)生平滑肌肉瘤的一個危險因素。
3.惡性周圍神經(jīng)鞘瘤 起源于周圍神經(jīng)鞘的固有細胞成分。其中應除外神經(jīng)外膜(神經(jīng)鞘)或周圍神經(jīng)血管系的腫瘤。雖然許多例證認為惡性周圍神經(jīng)鞘瘤來源于施萬細胞，一些還可以顯示成纖維細胞或周圍神經(jīng)細胞分化的證據(jù)，然而，有人不贊成使用周圍神經(jīng)鞘瘤的命名，認為稱惡性施萬細胞瘤似乎更好。
4.脂肪肉瘤 是一種惡性腫瘤，特征性表現(xiàn)在脂肪母細胞的分化上，在不同的分化階段，出現(xiàn)不規(guī)則的脂肪母細胞。
5.腺泡狀軟組織肉瘤 原發(fā)于間葉組織，但卻呈現(xiàn)腺泡狀(器官樣)結構，有別于通常肉瘤細胞散在排列的特點。Christopherson等(1952)首先用腺泡狀肉瘤報道本病。本瘤病因不清楚，組織起源有幾種假說，但均無定論。WHO(1992)分型歸為其他類。
6.血管外皮瘤 非常少見。其特點是瘤細胞在基底膜外增殖?？杀憩F(xiàn)為良性，也可表現(xiàn)為惡性。惡性者可稱血管外皮肉瘤，也可統(tǒng)稱為血管外皮瘤。
7.血管肉瘤(angiosarcoma) 意指脈管肉瘤，應包括血管肉瘤(hemangiosarcoma)和淋巴管肉瘤(lymphangiosarcoma)。因為淋巴管肉瘤非常少見，故僅敘述前者。
8.滑膜肉瘤 Sabrazes(1934)最先使用滑膜肉瘤一詞，當時誤認為來源于關節(jié)滑膜。而后的眾多研究發(fā)現(xiàn)，組織結構內有上皮樣的腺體，以及偶在間質，梭形肉瘤成分顯示角蛋白和上皮膜抗原。由此可見，其組織來源與關節(jié)滑膜無關?，F(xiàn)被劃歸起源不明腫瘤，名稱仍沿用滑膜肉瘤，組織學的重要特點是雙相分化。
9.上皮樣肉瘤 上皮樣肉瘤的組織來源不明，由于鏡下以類似上皮樣細胞為主，故Enziger等(1970)正式命名為上皮樣肉瘤。
10.淋巴管肉瘤 腫瘤起源于淋巴管內皮，其原因與放療等原因引起的慢性淋巴水腫有關，先天型淋巴水腫也可發(fā)生。
11.惡性間皮瘤 惡性間皮瘤(malignant mesothelioma)，兒童罕見，有家族發(fā)病的報道，也有人認為其發(fā)生與接觸石棉、二氧化釷有關。
(二)發(fā)病機制
1.軟組織肉瘤的分期 Ennrking(MTS)于20世紀80年代初提出的分期方法簡單、明了，突出了肉瘤的特點。概括為GTM系統(tǒng)，臨床應用較多。1987年MTS和AJC對各自的分期進行了統(tǒng)一。具體內容如下：
Ⅰ期：ⅠA：G1T1N0 M0 G1：低度惡性
ⅠB：G1T2N0 M0 G2：中度惡性
Ⅱ期：ⅡA：G2T1N0 M0 G3：高度惡性
ⅡB：G2T2N0 M0T1：間室內
Ⅲ期：ⅢA：G3T1N0 M0 T2：間室外
ⅢB：G3T2N0 M0N0：無淋巴結轉移
Ⅳ期：ⅣA：G1～3T1～2N M0 N1：淋巴結轉移
ⅣB：G1～3T1～2N0～1 MLM0：無遠隔轉移
ML：遠隔轉移
(G的含義包括組織學、臨床和影像學表現(xiàn))。
2.病理變化
(1)纖維肉瘤：腫塊圓形或橢圓形，切面灰白或黃白，大小不一，小的腫瘤似可有包膜，大的分界不清，往往浸潤組織。光鏡下腫瘤由呈囊狀交織排列的梭形成纖維細胞組成，胞漿少，各束細胞間由膠原纖維分開，組織學形態(tài)比較一致。先天性及嬰兒纖維肉瘤細胞有絲分裂比較多見，可有淋巴細胞散在。
(2)惡性纖維組織細胞瘤：腫瘤多呈結節(jié)狀，大小不一，2～20cm，多無包膜，切面為灰白色，魚肉狀，可有出血壞死，有時含有囊腔。顯微鏡下腫瘤主要由組織細胞樣細胞和成纖維細胞樣細胞構成，呈多形性，典型和不典型核分裂象多見于組織細胞樣細胞。腫瘤多發(fā)于四肢，其次是軀干，腹腔內、腹膜后、骨骼、乳房也均有可能。腫塊呈單個結節(jié)狀，開始時可很少，但常易犯局部深筋膜，有時呈潰瘍狀。腫瘤早期即可向區(qū)域淋巴結和遠處轉移，深部腫瘤可發(fā)生遠處轉移灶的癥狀先于原發(fā)灶的情況。
(3)脂肪肉瘤：脂肪肉瘤分5種組織類型：分化良好型、黏液樣型、圓細胞型、多形型和混合型，該分型與預后相關，分化良好型預后最好，兒童多為該型和黏液樣型，預后均良好。
(4)平滑肌肉瘤：一般將其分為3類：
①腹膜后和腹腔內(大網(wǎng)膜、腸系膜、胃腸道和其他臟器)。
②皮膚和皮下組織。
③脈管源性平滑肌肉瘤。
腫瘤質地堅韌，大小不一，中央常有壞死，無被膜覆蓋，光鏡下細胞呈長梭型，胞漿豐富，核分裂象多見。
(5)嬰兒血管外皮細胞瘤：腫瘤為多房性，大小不一，界限清楚，顯微鏡下腫瘤內毛細血管緊密聚集，腫瘤由血管扁平細胞組成，血管間有大量外皮細胞增生。腫瘤細胞向血管內生長，可見核分裂和壞死情況，在小兒中這并不提示惡性。少數(shù)情況下，腫瘤可向周圍組織浸潤，甚至遠處轉移，則肯定為惡性。
(6)惡性血管內皮瘤：該腫瘤的發(fā)生有人認為與慢性淋巴水腫有關，也有認為放射性射線輻射可導致本瘤。腫瘤直徑多在幾厘米范圍，切面灰白或灰紅色，形態(tài)不規(guī)則，質軟，腫瘤內可見大小不一的腔隙，顯微鏡下可見廣泛增生的內皮細胞，其結構呈形狀不規(guī)則的血管腔，相互吻合成網(wǎng)。細胞核分裂多見。
(7)淋巴管肉瘤：腫瘤內見不規(guī)則的脈管結構，襯以惡性內皮細胞，細胞呈卵圓形或棱形胞漿。第Ⅷ因子相關抗原也是本瘤的一個標志。
(8)滑膜肉瘤：腫瘤主要發(fā)生在關節(jié)旁，為圓形或多房性腫塊，附著于關節(jié)周圍的肌腱、腱鞘或關節(jié)囊的外面，切面呈黃或灰白色，光鏡下腫瘤有兩種形態(tài)的細胞，如癌的上皮細胞和像顯微肉瘤的棱形細胞。
(9)惡性間皮瘤(maglignant mesothelioma)：腫瘤主要發(fā)生于體腔漿膜，如胸膜、腹膜、心包膜、睪丸鞘膜等。兒童患者的胸膜最多見，占85%左右。組織學分為：上皮型、纖維型與上皮和纖維混合型。光鏡下可見腫瘤內有許多乳頭狀細胞和纖維肉瘤狀細胞，核仁顯著，核有絲分裂象多見。
(10)惡性神經(jīng)鞘瘤(maglignant schwannoma)：典型病變是在一較大的神經(jīng)行徑中，有一菱形腫塊，脊神經(jīng)的遠、近端均勻變粗，表明腫瘤向神經(jīng)外膜擴展。腫瘤一般大于5cm，表面呈多肉狀，可有出血或壞死區(qū)。光鏡下與纖維肉瘤相似，但本瘤的細胞有不規(guī)則的輪廓，細胞核呈波形、彎形或逗號形。
(11)惡性間葉瘤：惡性間葉瘤(malignant mesenchymoma)是一種來自間葉成分軟組織肉瘤，兒童少見。男性多于女性。
腫瘤有多種惡性軟組織，以橫紋肌肉瘤、血管內皮瘤、滑膜肉瘤、惡性神經(jīng)鞘肉瘤和平滑肌肉瘤為最多。因組織學多樣性，故表現(xiàn)也多樣性，總的來說很像橫紋肌肉瘤。
(12)腺泡型軟組織肉瘤：腺泡型軟組織肉瘤(alveolar soft tissue sarcoma)是一臨床-病理實體，小兒少見，多見于15歲左右的青少年，女性多于男性。腫瘤無明顯界限，質軟和易碎。切面呈黃白或灰紅色，中央含壞死和出血區(qū)，腫瘤周圍有較粗的血管。光鏡下致密的小梁將腫瘤分為大小不同的腔隙，腔隙中有界限分明的瘤細胞島，瘤細胞中有壞死和脫落。
(13)上皮樣肉瘤：上皮樣肉瘤(epithelioid sarcoma)是一種罕見的肉瘤，多發(fā)生于青少年，男性多于女性，本瘤約占全部軟組織腫瘤的1%。
本瘤是位于深部的一個或幾個腫塊，直徑0.5～5cm，與肌腱或筋膜有密切關系。腫瘤光滑或呈分葉狀，堅實，邊緣不清楚。切面帶黏性，灰白色間隔黃褐色的出血區(qū)。顯微鏡下，細胞為明顯小結狀排列，中央有壞死變性傾向，胞漿為嗜伊紅性，呈上皮形態(tài)，有絲分裂象多見。