胃惡性淋巴瘤

(一)發(fā)病原因
胃惡性淋巴瘤的病因尚不清楚。有學(xué)者認(rèn)為可能于某些病毒的感染有關(guān);惡性淋巴瘤病人被發(fā)現(xiàn)有細(xì)胞免疫功能的低下，故推測(cè)可能在某些病毒的感染下，出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能的紊亂和失調(diào)而導(dǎo)致發(fā)病。另外，胃淋巴瘤起源于黏膜下或黏膜固有層的淋巴組織，該處組織不暴露于胃腔，不直接與食物中的致癌物質(zhì)接觸，因此其發(fā)病原因與胃癌不同，因而更可能與全身性因素引起胃局部淋巴組織的異形增生有關(guān)。
近年來(lái)胃惡性淋巴瘤與幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染的關(guān)系受到廣泛關(guān)注。Parsonnet等發(fā)現(xiàn)胃惡性淋巴瘤，包括胃黏膜相關(guān)性淋巴樣組織(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)患者其HP感染率為85%，而對(duì)照組僅為55%。提示Hp感染與胃淋巴瘤的發(fā)生相關(guān)。臨床微生物學(xué)與組織病理學(xué)研究表明胃黏膜MALT的獲得是由于Hp感染后機(jī)體免疫反應(yīng)的結(jié)果。Hp的慢性感染狀態(tài)刺激了黏膜內(nèi)淋巴細(xì)胞聚集，由此而引發(fā)的一系列自身免疫反應(yīng)激活免疫細(xì)胞及其活性因子如IL-2等造成了胃黏膜內(nèi)淋巴濾泡的增生，為胃淋巴瘤的發(fā)生奠定了基礎(chǔ)。MALT的發(fā)生與Hp感染有關(guān)，而根除Hp的治療能使MALT消退，引起了人們的關(guān)注。Bayerdorffer E等報(bào)道對(duì)33例同時(shí)有原發(fā)性低度惡性MALT淋巴瘤的Hp胃炎病人進(jìn)行了根治Hp的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)80%以上的病人在根除Hp感染后，腫瘤可完全消失。而進(jìn)展期腫瘤或向高度惡性移行的腫瘤對(duì)治愈Hp感染無(wú)反應(yīng)，進(jìn)而提示原發(fā)性低度惡性MALT淋巴瘤的發(fā)展可能與Hp慢性感染有關(guān)。但單純根除Hp治療對(duì)于胃MALT淋巴瘤的遠(yuǎn)期療效尚待長(zhǎng)期隨訪研究。關(guān)于胃酸低下或缺乏與胃淋巴瘤的關(guān)系仍不確定。
(二)發(fā)病機(jī)制
胃惡性淋巴瘤可發(fā)生于胃的各個(gè)部位，多見(jiàn)于胃體和胃竇部、小彎側(cè)和后壁。病變通常較大，有時(shí)可呈多中心性。開(kāi)始常局限于黏膜或黏膜下層，可以逐步向兩側(cè)擴(kuò)展至十二指腸或食管，亦可逐漸向深層累及胃壁全層并侵及鄰近的周圍臟器，并常伴胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因反應(yīng)性增生可以有明顯的區(qū)域性淋巴結(jié)腫大。
1.大體形態(tài)特征 其肉眼所見(jiàn)與胃癌不易區(qū)別。Friedma把原發(fā)性胃淋巴瘤的大體形態(tài)分為下列幾種：
(1)潰瘍型：最為常見(jiàn)，此型有時(shí)與潰瘍型胃癌難以區(qū)別，淋巴瘤可以呈多發(fā)潰瘍，但胃癌通常為單個(gè)潰瘍。淋巴瘤所致的潰瘍較表淺，直徑數(shù)厘米至十余厘米不等。潰瘍底部不平，可有灰黃色壞死物覆蓋，邊緣凸起且較硬，周圍皺襞增厚變粗，呈放射狀。
(2)浸潤(rùn)型：與胃硬癌相似。胃壁表現(xiàn)胃局限性或彌漫性的浸潤(rùn)肥厚，皺襞變粗隆起，胃小區(qū)增大呈顆粒狀。黏膜和黏膜下層極度增厚，成為灰白色，肌層常被浸潤(rùn)分離，甚至破壞，漿膜下層亦常被累及。
(3)結(jié)節(jié)型：胃黏膜內(nèi)有多數(shù)散在的小結(jié)節(jié)，直徑半厘米至數(shù)厘米。其黏膜面通常有淺表或較深的潰瘍產(chǎn)生。結(jié)節(jié)間的胃黏膜皺襞常增厚，結(jié)節(jié)位于黏膜和黏膜下層，常擴(kuò)展至漿膜面，呈灰白色，境界不清、變粗，甚至 可形成巨大皺襞。
(4)息肉型：較少見(jiàn)。在胃黏膜下形成局限性腫塊，向胃腔內(nèi)突起呈息肉狀或蕈狀。有的則呈扁盤(pán)狀，病變質(zhì)地較軟.其黏膜常有潰瘍形成。
(5)混合型：在一個(gè)病例標(biāo)本中，同時(shí)有以上2～3種類型的病變形式存在。
2.組織學(xué)特征
(1)高分化淋巴細(xì)胞型：成熟的淋巴細(xì)胞增生，通常不具有惡性細(xì)胞的組織學(xué)特征。
(2)低分化淋巴細(xì)胞型：淋巴細(xì)胞顯示不同程度的未成熟性，這種類型大致相當(dāng)于原先屬于大細(xì)胞或淋巴母細(xì)胞性的淋巴肉瘤。
(3)混合細(xì)胞型：含有淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞而不以哪一種細(xì)胞為主的腫瘤增生，這些腫瘤通常呈結(jié)節(jié)狀。
(4)組織細(xì)胞型：有組織細(xì)胞不同時(shí)期的成熟與分化的腫瘤增生。
(5)未分化型：沒(méi)有按組織細(xì)胞或淋巴細(xì)胞系統(tǒng)明顯分化的原始網(wǎng)織細(xì)胞的腫瘤增生。
3.病理組織學(xué)分類
(1)組織學(xué)分類：胃惡性淋巴瘤其細(xì)胞組成主要分為3型，即淋巴肉瘤、網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤與霍奇金病。以淋巴肉瘤為最多見(jiàn)。Gonnors報(bào)道74例胃原發(fā)性惡性淋巴瘤，其中淋巴肉瘤41例，網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤29例，霍奇金病4例。
(2)免疫學(xué)分類(lukes and collins)：根據(jù)T細(xì)胞和B細(xì)胞的免疫學(xué)特性，將惡性淋巴瘤分為U細(xì)胞型(非B非T細(xì)胞、即未定型細(xì)胞)、T細(xì)胞型、B細(xì)胞型、M細(xì)胞型(單核細(xì)胞、組織細(xì)胞)。這種分類有一定的應(yīng)用價(jià)值，可以清楚地識(shí)別大部分非霍奇金淋巴瘤屬B細(xì)胞型，大多數(shù)低度惡性的非霍奇金淋巴瘤也屬B細(xì)胞型;T細(xì)胞型多為高度惡性，且具很強(qiáng)的侵犯性，霍奇金病多屬此型;U細(xì)胞型則惡性程度更高，對(duì)化療不敏感。
4.臨床分期 確定胃惡性淋巴瘤的臨床分期對(duì)于選擇治療方案及預(yù)測(cè)病人的預(yù)后有重要意義。為準(zhǔn)確地了解病變范圍、腫瘤與周圍組織和器官的關(guān)系，須作纖維胃鏡、B超、CT或MRI等檢查，以了解腫瘤對(duì)胃、鄰近腹腔臟器及淋巴結(jié)等浸潤(rùn)情況。目前最普遍地采用Ann Ar-bor分期法或其他改良方法(表1)。
在ⅢE和Ⅳ期病變中，要區(qū)分原發(fā)性胃淋巴瘤與繼發(fā)性胃淋巴瘤往往是不可能的，因?yàn)榧毙苑腔羝娼鹆馨土霾∪宋覆渴芮址傅陌俜致氏喈?dāng)高。