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冠狀動(dòng)脈瘤

冠狀動(dòng)脈瘤

(一)發(fā)病原因
冠狀動(dòng)脈瘤分為先天性和后天性兩種。
1.先天性冠狀動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈壁中層呈節(jié)段性缺如,肌纖維發(fā)育不良,組織排列異常。病變血管不斷擴(kuò)張、變薄,而形成動(dòng)脈瘤。或因病因尚不清楚的,使動(dòng)脈壁呈囊性壞死及變性,中層侵犯尤為明顯,彈力纖維嚴(yán)重破壞,使動(dòng)脈壁變薄弱而形成動(dòng)脈瘤。另外就是由冠狀動(dòng)脈瘺形成的動(dòng)脈瘤。
2.后天性冠狀動(dòng)脈瘤
(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化:是冠狀動(dòng)脈瘤的最常見原因,占動(dòng)脈瘤的52%。多發(fā)生在50歲以上。主要是由于脂質(zhì)代謝紊亂,高脂血癥,特別是低密度脂蛋白異常增高,使脂質(zhì)首先沉積于血管壁的內(nèi)皮層,引起內(nèi)皮細(xì)胞破壞及纖維化,進(jìn)而累及中層彈力纖維以及血管全層。使血管的營養(yǎng)受到障礙,結(jié)果造成管壁內(nèi)膜撕裂,管壁變性,局部萎縮、脆弱形成動(dòng)脈瘤。
(2)川崎病(Mucocutanous lymph node syndrome,MLNS):這種病主要侵及6歲以下兒童,但也可累及青年人,其中60%的病人發(fā)生心臟畸形。如冠狀動(dòng)脈瘤,冠狀動(dòng)脈狹窄、心肌炎或心肌梗死,也可引起乳頭肌功能紊亂,而發(fā)生二尖瓣反流。
(3)其他病因:除上述常見的病因外,冠狀動(dòng)脈瘤還可見于晚期梅毒、心內(nèi)膜感染后膿毒栓塞,創(chuàng)傷,新生物,硬皮癥等。同時(shí)也可繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后或心內(nèi)手術(shù)后,如:心內(nèi)膜活檢、冠狀動(dòng)脈搭橋和心臟移植后。
(4)繼發(fā)于嚴(yán)重發(fā)紺先心?。簢?yán)重發(fā)紺先心病病人,若活到成年,由于氧飽和度長期處于較低水平,冠狀動(dòng)脈就會發(fā)生彌漫性擴(kuò)張。
(5)主動(dòng)脈瓣上狹窄:有主動(dòng)脈瓣上狹窄時(shí),冠狀動(dòng)脈的灌注不是在舒張期,而主要發(fā)生在心室的收縮期,從而造成冠狀動(dòng)脈的異常擴(kuò)張。
(二)發(fā)病機(jī)制
不論引起冠狀動(dòng)脈瘤的病因如何,冠狀動(dòng)脈瘤可呈局限性或多發(fā)性。先天性的多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈分叉處,好發(fā)在右冠狀動(dòng)脈,多不伴動(dòng)脈硬化。但高齡患者也可有動(dòng)脈硬化或鈣化的情況。
后天性冠狀動(dòng)脈瘤多見于成年人,多發(fā)生在廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)之上,伴有狹窄或瘤樣擴(kuò)張,多發(fā)生于左冠狀動(dòng)脈。青年發(fā)病,特別是6歲以下患川崎病者,15%~25%的病人會合并有冠狀動(dòng)脈瘤。Skitamura 收集日本170例接受搭橋治療的川崎病病人,發(fā)現(xiàn)累及左主干為11.8%。右冠狀動(dòng)脈為77.6%,左前降支為87.6%,回旋支為25.9%。約一半病人的冠狀動(dòng)脈瘤可以自行消退。
組織學(xué)上都可見瘤壁中層破壞,受累的血管表現(xiàn)為局部變薄,發(fā)生異常擴(kuò)張。冠狀動(dòng)脈瘤擴(kuò)張的血管壁,因內(nèi)壁不規(guī)則引起血流方向的改變和滯留加上內(nèi)皮細(xì)胞的破壞,就容易形成血栓使管腔變細(xì)、狹窄,出現(xiàn)心肌供血不全。栓子脫落可導(dǎo)致急性心肌梗死,甚至猝死。巨大的動(dòng)脈瘤可以壓迫鄰近的冠狀動(dòng)脈,同樣可以導(dǎo)致心絞痛。除此而外,巨大的動(dòng)脈瘤也可發(fā)生“竊血”現(xiàn)象,即當(dāng)心臟舒張時(shí),冠狀動(dòng)脈血流入動(dòng)脈瘤,收縮時(shí),血流從巨大的動(dòng)脈瘤內(nèi)回逆入冠狀動(dòng)脈,造成遠(yuǎn)端心肌供血不足。冠狀動(dòng)脈瘤破裂至心包腔,發(fā)生急性心包填塞而死亡,但較少見。破入心腔、冠狀竇靜脈、肺動(dòng)脈,形成冠狀動(dòng)脈瘺的病理生理改變,若破口大又破入低壓的心腔,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生充血性心力衰竭。

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