植物神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

(一)發(fā)病原因
1.神經(jīng)節(jié)細胞瘤(Ganglioma) 是良性腫瘤，分化好，由節(jié)細胞和神經(jīng)纖維組成，多起源于交感神經(jīng)。好發(fā)于交感神經(jīng)節(jié)、副交感神經(jīng)節(jié)、脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)，也可見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)?？v隔的神經(jīng)節(jié)細胞瘤比神經(jīng)鞘瘤發(fā)病年齡低，是幼年兒童時期最常見的神經(jīng)源性腫瘤，明顯高于神經(jīng)母細胞瘤。女性稍多。好發(fā)于交感鏈，多位于后縱隔，向前突出，比較遠離中線?？赏埔菩啬ず头危珶o侵犯性。此瘤生長緩慢，當(dāng)腫瘤生長較大生長后始出現(xiàn)癥狀，故臨床所見瘤體常在5cm以上。
2.神經(jīng)節(jié)母細胞瘤(Ganglioneuroblas-toma) 也稱成神經(jīng)節(jié)細胞瘤，由成熟的和未成熟的節(jié)細胞組成。很少見，其惡性程度介于神經(jīng)母細胞瘤與神經(jīng)節(jié)細胞瘤之間。 Stout(1947)認為它在自然病程中有兩種不同的組織類型：
①混合型神經(jīng)節(jié)母細胞瘤：成熟的成神經(jīng)細胞占優(yōu)勢，在局部區(qū)域有未成熟的成神經(jīng)細胞;
②彌散型神經(jīng)節(jié)母細胞瘤：是分化良好的和未成熟的成神經(jīng)細胞的彌散性混合?；旌闲蜕窠?jīng)節(jié)母細胞瘤，有很高的轉(zhuǎn)移率，在絕大多數(shù)報道中，轉(zhuǎn)移率為65%～75%。相反，彌散型病人轉(zhuǎn)移不足5%。男女發(fā)病率相似。1/3病人見于2歲以內(nèi)，半數(shù)見于3歲以內(nèi)，4/5見于是10歲以內(nèi)，20歲以后者少見。大部分腫瘤皆位于后縱隔，來自交感神經(jīng)干，占據(jù)脊柱旁溝。腫瘤常沿著神經(jīng)血管束發(fā)展。左右側(cè)相似，少數(shù)瘤體跨過中線。
3.神經(jīng)母細胞瘤(Neuroblastoma) 是一種分化極差的高度惡性腫瘤，起源于交感神經(jīng)系統(tǒng)，因此可發(fā)生在任何有交感神經(jīng)組織存在的部分。神經(jīng)母細胞瘤最常見的部位在腹膜后，但有10%～20%的腫瘤可原發(fā)于縱隔。這類腫瘤有高度浸潤性，常在診斷前早已有轉(zhuǎn)移。通常轉(zhuǎn)移的部位有區(qū)域淋巴結(jié)及骨、腦、肝和肺。這類腫瘤大都發(fā)生在兒童，75%的病例發(fā)生在4歲以下的兒童，兒童的縱隔神經(jīng)源性腫瘤50%以上是神經(jīng)母細胞瘤，而兒童神經(jīng)母細胞瘤20%發(fā)生于縱隔內(nèi)，成人很少發(fā)生這類腫瘤。腫瘤由小、圓、不成熟的細胞聚集成玫瑰花結(jié)狀。在超微結(jié)構(gòu)的檢查中，見到神經(jīng)分泌的顆粒具有特異性。神經(jīng)母細胞瘤好侵犯鄰近組織，位然，而菊形團(一般認為是分化較好的表現(xiàn))以骨轉(zhuǎn)移為多的意見也被人懷疑，因初生兒腫瘤內(nèi)有很多形成良好的菊形團，而年齡稍大的嬰幼兒腫瘤也可全無菊形團表現(xiàn)。除骨肝轉(zhuǎn)移外，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也較常見，肺轉(zhuǎn)移甚少，脊髓轉(zhuǎn)移罕見。骨轉(zhuǎn)移中以顱骨轉(zhuǎn)移最多(包括眼眶)，使顱壓增高，顱縫開大，長骨轉(zhuǎn)移常無癥狀，且常呈對稱性。骨的廣泛轉(zhuǎn)移，伴骨髓破壞，造成嚴重貧血，在疾病晚期幾乎皆出現(xiàn)貧血。骨轉(zhuǎn)移早期可侵犯骨膜和鄰近軟組織以及骨髓腔。顱骨內(nèi)板骨膜受累可推移硬腦膜，但突入蛛網(wǎng)膜下腔者實屬例外。神經(jīng)母細胞瘤偶見分化成嗜鉻細胞瘤，而有些功能性嗜鉻細胞瘤中含有神經(jīng)母細胞瘤的成分。Mason等(1952)報道1例5個月嬰兒患胸腔神經(jīng)母細胞瘤，并有陣發(fā)性腎上腺素分泌過多，手術(shù)后癥狀消失，瘤體內(nèi)見到嗜鉻性細胞，并證實存在胺的前身。實際上，除神經(jīng)母細胞瘤外，神經(jīng)節(jié)細胞瘤和神經(jīng)節(jié)母細胞瘤也有相同的情況，尤以神經(jīng)母細胞瘤為突出。病人尿中排出的胺是兒茶酚胺的降解中間產(chǎn)物，即多巴胺，5-羥吲哚乙酸和香草扁桃酸(VMA)，神經(jīng)細胞分化愈成熟，胞質(zhì)內(nèi)兒茶酚胺顆粒的數(shù)量亦有增多。
(二)發(fā)病機制
植物神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤病理：
1.神經(jīng)節(jié)細胞瘤 分化良好者皆有包膜，多數(shù)瘤體較大(Stout報道最大者重6kg)，質(zhì)韌或硬，球形或橢圓形，偶呈分葉狀，發(fā)生在脊椎神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)者，大多為啞鈴狀。切面均勻，灰白色或淡黃色，呈纖維性，可見邊界不清、半透明外凸旋渦小結(jié)，有不同程度水腫。雖以實性為主，但偶見囊性退變區(qū)。瘤體內(nèi)較常見鈣化(約占20%)。瘤體內(nèi)可有暗紅色區(qū)，質(zhì)脆，系細胞成分多所致，或見灶性出血，此時可能為成神經(jīng)細胞成分，尤好見于青年人。
鏡下主要為有髓神經(jīng)纖維和膠原纖維，其中有散在或群居的神經(jīng)節(jié)細胞，分化區(qū)可見神經(jīng)元細胞，偶見典型的神經(jīng)細胞囊圍繞之。神經(jīng)細胞常見退化，核周體或見嗜蘇丹顆粒;雙核，較少見多核。
但以單核多見，有1個核仁，從不見核分裂象，細胞以成熟型表現(xiàn)為主;偶混以比較原始的成神經(jīng)細胞病灶，此時常見核分裂象，應(yīng)視為向神經(jīng)節(jié)母細胞瘤的過渡。很少部分節(jié)細胞被覆鞘細胞，并見網(wǎng)硬蛋白和軸突呈波浪狀交叉，或成束狀;纖維可緊密或水腫樣，時似神經(jīng)纖維瘤，但無柵欄狀排列。神經(jīng)纖維本皆有髓鞘，因退行性變而髓鞘消失。有相當(dāng)量的膠原基質(zhì)形成寬帶或壓緊成束，分隔神經(jīng)纖維。常見玻璃樣變，或黏液退變。分散成團的淋巴細胞易誤認為成神經(jīng)細胞病灶。更嚴重的退變可形成囊腫、脂肪變和鈣化，鈣化區(qū)可引起明顯的異物反應(yīng)。
2.神經(jīng)節(jié)母細胞瘤 多數(shù)腫瘤包膜完整，少數(shù)包膜不完全，極少數(shù)肉眼不見包膜(鏡下仍可見腫瘤包膜)。腫瘤最長為2～17cm，中位7cm;瘤重20～420g，中位28g;超過200g者占6%～7%。60%的腫物呈球狀、梨狀或分葉狀;其余為明顯結(jié)節(jié)狀;向脊柱內(nèi)擴展者呈啞鈴狀。約30%為質(zhì)軟或肉樣，60%為硬韌或甚硬，主要因神經(jīng)纖維和膠原纖維的含量多少而定。切面色澤不一，以灰色或棕色為多。凡色澤蒼白硬韌者，則神經(jīng)節(jié)瘤成分居多，凡質(zhì)軟見出血灶者，則相當(dāng)于神經(jīng)母細胞瘤成分，偶見鈣化的黃色斑片，很少見大塊壞死。
根據(jù)Stout的指標(biāo)，鏡下可將其分為兩種亞型：彌散型，見多種分化的細胞，主要為多形性細胞，細胞豐富，其中成神經(jīng)細胞有成巢的趨勢，偶見核分裂象。節(jié)細胞一般發(fā)育不成熟，胞質(zhì)藍染，含尼氏小體，胞核呈空泡狀，核仁明顯。常見奇異節(jié)細胞和多核節(jié)細胞。神經(jīng)鞘細胞不多或缺如。神經(jīng)軸突纖細而不成束。此種類型顯然與神經(jīng)母細胞瘤不同。第二亞型為混合型，以典型的神經(jīng)節(jié)瘤為主，其內(nèi)見孤立的多細胞成分的神經(jīng)母細胞瘤區(qū)，二者的分界清楚，有時分界不清系神經(jīng)母細胞瘤的瘤細胞向外浸潤所致，且常侵犯鄰近的薄壁血管。在神經(jīng)節(jié)瘤細胞區(qū)，節(jié)細胞和軸突呈發(fā)育成熟狀。此種類型與彌散型顯然不同。
3.神經(jīng)母細胞瘤 肉眼下此瘤可全部或部分有包膜，但鏡下常見瘤細胞穿越包膜。瘤體呈分葉或巨塊。因其發(fā)生于交感神經(jīng)節(jié)鏈，故可沿神經(jīng)侵入椎間孔而達脊椎腔，常因壓迫脊髓而引起截癱。瘤呈灰白色，因出血而呈褐色。切面常見出血區(qū)和壞死，可見含血的小囊腫，沙礫樣鈣化等。
鏡下比較典型，為多細胞的團塊，細胞小而規(guī)則，如淋巴細胞，或稍大，胞質(zhì)少，邊界不甚清楚;核染色深。細胞呈球形或卵圓形，有時呈短棒狀;常組成菊形團。
罕見巨細胞和多核細胞，有些標(biāo)本核分裂象很多，但另些標(biāo)本又罕見。瘤塊被薄弱的血管性結(jié)締組織所分隔。銀染色可見在基質(zhì)中的有神經(jīng)纖維。常見廣泛的壞死和出血，因出血可見含鐵血黃素顆粒以及鈣化灶。小靜脈和血管周圍淋巴管常見瘤細胞侵犯。在一些區(qū)域，瘤細胞見清晰的核周空帶和稍大的細胞核，核內(nèi)見細染色質(zhì)和小核仁，暗示為不成熟的神經(jīng)細胞;有時在纖細的纖維基質(zhì)中見不甚致密的細胞群，胞質(zhì)較清晰，且偶見極化，此為成神經(jīng)細胞的早期分化現(xiàn)象。