老年人食管癌

(一)發(fā)病原因
食管癌的病因研究，也能與以下因素有關(guān)：
1.吸煙與飲酒，長(zhǎng)期吸煙和大量飲酒，特別是烈性酒的人大大高于不吸煙不飲酒的人。
2.食管的局部損傷，久治不愈的食管炎。
3.食物中含亞硝胺過(guò)高，發(fā)霉的食物。
4.真菌作用，已證明以黃曲霉素、交鏈孢霉菌屬、鐮刀菌等喂養(yǎng)實(shí)驗(yàn)小動(dòng)物可致癌。
5.營(yíng)養(yǎng)不良和微量元素的低下。
6.遺傳因素。
7.其他因素 如吃得過(guò)快，吃過(guò)硬食物，吃過(guò)燙的食物，食管先天性疾患，長(zhǎng)期接觸粉塵如石棉、矽、鉛等。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病理類(lèi)型
(1)早期食管癌的病理類(lèi)型：早期食管癌患者多沒(méi)有明顯的吞咽困難癥狀，而在高發(fā)區(qū)通過(guò)細(xì)胞學(xué)與內(nèi)鏡普查可以發(fā)現(xiàn)早期病例。早期食管癌的肉眼觀，病變多數(shù)限于黏膜表面，未見(jiàn)明顯腫塊，我國(guó)學(xué)者以手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合內(nèi)鏡與X線表現(xiàn)，把這類(lèi)早期食管癌分為以下4型。
①隱伏型(或充血型)：癌變處黏膜發(fā)紅(因固有膜乳頭微血管增生、充血)，無(wú)其他明顯異常。甲醛溶液固定后見(jiàn)黏膜表面輕微下陷與皺襞紊亂，范圍在1cm以下。組織學(xué)診斷全系上皮內(nèi)癌，固有膜有較多淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。
②糜爛型：癌變處黏膜輕度糜爛，形狀不規(guī)則，糜爛處色澤較深，呈微細(xì)顆粒狀。鏡檢見(jiàn)癌變上皮變薄，固有膜炎癥反應(yīng)較明顯，癌組織浸潤(rùn)多限于黏膜肌層。
③斑塊型：癌變處黏膜腫脹隆起，表面粗糙，呈現(xiàn)粗細(xì)不等的顆粒與牛皮癬樣表現(xiàn)，食管皺襞中斷。病變范圍大小不一，個(gè)別病例的癌變侵及食管全部周徑。有半數(shù)侵達(dá)黏膜肌層及黏膜下層。
④乳頭型：腫瘤呈明顯結(jié)節(jié)狀隆起，呈乳頭狀或蕈傘狀。
以上各型以斑塊型與糜爛型為常見(jiàn)，乳頭型與隱伏型較少見(jiàn)。
(2)中晚期食管癌的病理類(lèi)型：食管癌的臨床病理分型有一定臨床和預(yù)后意義，根據(jù)臨床癥狀、X線造影(或其他影像學(xué)檢查)、大體標(biāo)本和病理所見(jiàn)分為4型。
①髓質(zhì)型：病人常有明顯的吞咽困難，食管造影常見(jiàn)較明顯的對(duì)稱(chēng)性狹窄或偏心性狹窄，病變上方食管腔擴(kuò)展。
大體標(biāo)本可見(jiàn)腫瘤在食管壁內(nèi)生長(zhǎng)、浸潤(rùn)而使管壁明顯增厚，累及食管周徑的全部或大部致使管腔狹窄。腫瘤上、下端的黏膜面呈坡?tīng)盥∑?，病變中部的黏膜常有潰瘍。切面上瘤組織呈灰白色、均勻、堅(jiān)硬的實(shí)質(zhì)性腫塊，肌層輪廓消失或因腫瘤浸潤(rùn)而變厚。癌組織多已侵透肌層而達(dá)食管纖維膜。
鏡檢所見(jiàn)：腫瘤部位黏膜常有潰瘍，癌組織在黏膜下層和肌層中呈潛行性浸潤(rùn)，形成很厚腫塊。間質(zhì)中的結(jié)締組織一般不多，或呈輕度到中度增生，炎細(xì)胞浸潤(rùn)較輕。這一類(lèi)型較常見(jiàn)，因常有較明顯外侵，手術(shù)切除率較低。外科治療預(yù)后較差，放療、化療效果中等，復(fù)發(fā)率也高。
②潰瘍型：臨床上該型患者吞咽困難癥狀不重，但胸骨后疼痛常較明顯。食管造影的主要特點(diǎn)是邊緣不規(guī)則，可見(jiàn)到較深、較大的潰瘍，其周?chē)Ｖ挥猩倭渴彻鼙谑軗p，鋇劑通過(guò)順利。黏膜面大體所見(jiàn)腫瘤為一凹陷而界限清楚的孤立深潰瘍，往往深達(dá)肌層或穿透大部分肌層。切面可見(jiàn)腫瘤較薄，潰瘍底部組織更薄，潰瘍周?chē)鼋M織不多。
鏡檢所見(jiàn)：黏膜面潰瘍多為壞死的瘤組織，出血和炎細(xì)胞浸潤(rùn)較明顯。腫瘤邊緣部分的潛行性浸潤(rùn)常不明顯。間質(zhì)中有較多的結(jié)締組織和炎細(xì)胞。
該型食管癌較少見(jiàn)。其他類(lèi)型食管癌也常有潰瘍，應(yīng)注意區(qū)別。潰瘍型食管癌常有較明顯但較局限外侵，切除率中等。本類(lèi)型有穿孔危險(xiǎn)，化療效果較好，但在做放療、化一放療或選擇性動(dòng)脈灌注化療時(shí)應(yīng)特別注意。
③蕈傘型：患者吞咽困難等癥狀較輕，病史多較長(zhǎng)。造影顯示病變上下緣呈弧形，邊緣清晰銳利，病變中部有淺而寬的龕影。黏膜面所見(jiàn)腫瘤常呈橢圓、扁平形，周邊突起或外翻，界限清楚，猶如蘑菇，故名蕈傘。病變中部有淺而寬的龕影。切面可見(jiàn)腫瘤邊緣向腔內(nèi)隆起，但腫瘤較薄，食管壁增厚不明顯。
鏡檢所見(jiàn)：黏膜面腫瘤常有突起，癌細(xì)胞呈較大的片狀、塊狀排列，浸潤(rùn)常較局限。間質(zhì)中的結(jié)締組織不多，有時(shí)在腫瘤的黏膜面有較多的血管和炎細(xì)胞浸潤(rùn)。
蕈傘型也比較常見(jiàn)，由于外侵常不明顯而有較高的手術(shù)切除率，對(duì)放射線敏感度較高，放療或化療效果比較滿意。
④縮窄型：患者的進(jìn)行性吞咽困難比較突出，食管造影可見(jiàn)較短但顯著的向心性狹窄，鋇劑通過(guò)困難，其上方食管明顯擴(kuò)張。
大體標(biāo)本所見(jiàn)腫瘤在食管壁內(nèi)浸潤(rùn)，形成明顯的環(huán)形狹窄，一般長(zhǎng)約3cm，很少超過(guò)5cm，腫瘤呈向心性收縮，使其上下端食管黏膜呈輻射狀皺縮。切面可見(jiàn)癌組織較堅(jiān)硬，纖維化很明顯。
鏡檢所見(jiàn)：為典型硬癌，癌細(xì)胞多排列成較細(xì)小的長(zhǎng)索，多浸潤(rùn)食管肌層有時(shí)侵透全層。間質(zhì)中有大量纖維組織，膠原纖維常呈透明變，炎細(xì)胞不多。
這一類(lèi)型食管癌較少見(jiàn)。病變雖較短，但外侵常較嚴(yán)重，切除可能性一般。非手術(shù)治療難使癥狀明顯緩解。
上述食管癌分型的特點(diǎn)在某些晚期病例中就不明顯，以致難以分型。另外有少數(shù)食管癌呈帶蒂的息肉突向食管腔內(nèi)，故有學(xué)者認(rèn)為這是食管癌的另一類(lèi)型——腔內(nèi)型。
根據(jù)我國(guó)許多作者的大量病理材料分析，一致認(rèn)為各型食管癌中髓質(zhì)型為最多，占56.7%～58.5%;蕈傘型次之，占17%～18.4%;潰瘍型又次之，占11%～13.2%;縮窄型最少，占8.5%～9.5%，其他類(lèi)型占2.9%～5%。
2.組織類(lèi)型 根據(jù)食管癌的組織學(xué)特點(diǎn)可分為5種類(lèi)型：即鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、腺棘癌、小細(xì)胞未分化癌及癌肉瘤。其中以鱗狀細(xì)胞癌最多見(jiàn)，占90%左右，腺癌(包括腺棘癌)次之，占7%左右，其他幾種類(lèi)型均少見(jiàn)。
(1)鱗狀細(xì)胞癌：食管鱗狀細(xì)胞癌多數(shù)分化較差，很少有角化現(xiàn)象。而多數(shù)浸潤(rùn)性癌都有不同程度的角化，按癌細(xì)胞分化程度而分為3級(jí)。Ⅰ級(jí)：癌細(xì)胞常有明顯角化現(xiàn)象或癌珠形成，癌細(xì)胞體積較大，呈多角形或圓形。胞質(zhì)較多，多形性不明顯，核分裂少見(jiàn)。Ⅱ級(jí)：角化珠少見(jiàn)。癌細(xì)胞多形性比較明顯，核分裂較常見(jiàn)。Ⅲ級(jí)：癌細(xì)胞大部分呈梭形、長(zhǎng)橢圓形或不規(guī)則形，癌細(xì)胞體積較小，胞質(zhì)較少，核分裂比較常見(jiàn)，而無(wú)角化或癌珠形成，多形性可較明顯。
(2)腺癌：食管原發(fā)性腺癌比較少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道多在3.8%～8.8%。下段食管腺癌的確診，必須排除胃腺癌或胃賁門(mén)腺癌向食管擴(kuò)展的可能性。食管腺癌的兩種特殊類(lèi)型是腺棘癌和囊性腺樣癌。
(3)小細(xì)胞未分化癌：在組織學(xué)上與肺的小細(xì)胞癌相似，國(guó)內(nèi)報(bào)道占0.18%，較為罕見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道占2.4%。和其他部位的小細(xì)胞癌一樣，盡管常在癌灶中同時(shí)發(fā)現(xiàn)鱗癌和腺癌成分，但多數(shù)食管小細(xì)胞癌表現(xiàn)出向神經(jīng)內(nèi)分泌組織的分化，提示原發(fā)腫瘤具有向不同方向分化的潛能。
(4)癌肉瘤：是一種含有上皮與間葉組織都發(fā)生惡變的腫瘤。鏡下可見(jiàn)兩種主要腫瘤成分，其一為癌組織，多分布于瘤體的表面或基底部及其附近，癌組織多數(shù)為分化較好的鱗癌，少數(shù)為未分化癌、基底細(xì)胞癌或囊性腺樣癌。肉瘤成分中多為梭樣細(xì)胞，并常有畸形的瘤巨細(xì)胞混雜。
3.擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 食管癌擴(kuò)散可以有以下3種方式：
(1)直接擴(kuò)散：直接擴(kuò)散最早也最多出現(xiàn)于黏膜下層，其擴(kuò)散范圍通?？删喟┝鲋黧w1cm以上，超過(guò)5cm也不少見(jiàn)。大多數(shù)黏膜下擴(kuò)散在肉眼無(wú)明顯異常，只有鏡檢才能證實(shí)。故手術(shù)或放療范圍應(yīng)包括癌瘤上下5cm以上的肉眼檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)的食管組織。多數(shù)中，晚期食管癌當(dāng)確診時(shí)已有肌層受累，但其范圍較黏膜下層為小。
因食管無(wú)漿膜層，故癌瘤穿透肌層后，就很容易穿過(guò)疏松的食管外膜而達(dá)鄰近器官。根據(jù)腫瘤在食管內(nèi)的部位最常侵犯仍是氣管、支氣管、肺、胸膜、心包膜、主動(dòng)脈外膜、大靜脈、甲狀腺、喉返神經(jīng)、橫膈膜與肝左葉。
(2)淋巴源性轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移可呈現(xiàn)“跳躍”現(xiàn)象，但一般首先發(fā)生于黏膜下淋巴管，通過(guò)肌層而到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的淋巴結(jié)。上段食管癌可侵犯食管旁、喉后。頸深與鎖骨上淋巴結(jié)。中段食管癌當(dāng)其局部的食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，可進(jìn)一步向上侵犯頸淋巴結(jié)，向下累及胃賁門(mén)周?chē)母粝铝馨徒Y(jié)，或沿著氣管、支氣管旁淋巴結(jié)而向肺門(mén)擴(kuò)展。下段癌除侵犯局部淋巴結(jié)外，常侵犯胃賁門(mén)旁、胃左與腹腔叢淋巴結(jié)。
(3)血源性轉(zhuǎn)移：雖然食管癌的黏膜下層有豐富的管壁靜脈叢，且食管外周及附近都有大靜脈，但1/3患者因食管癌局部并發(fā)癥而死亡的病例，在尸檢時(shí)未見(jiàn)血道轉(zhuǎn)移。在1535例食管癌尸檢中，有38%病例既沒(méi)有淋巴轉(zhuǎn)移又無(wú)血行轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位依次為：肝臟、肺與胸膜、骨、腎臟、網(wǎng)膜與腹膜、腎上腺等。