老年人大腸腫瘤

(一)發(fā)病原因
大腸癌的病因像其他癌瘤一樣，至今尚未明了，但已注意到下列因素可能有關(guān)。
1.遺傳因素 總大腸癌的危險在普通人群為1/50，患者第一代親屬患癌的危險增3倍為1/17，一代親屬中如有二人患癌，則危險升至1/6。這種家庭遺傳性在結(jié)腸癌比直腸癌更為常見。
2.飲食因素 一般認(rèn)為高動物蛋白、高脂肪和低纖維飲食是大腸癌高發(fā)的因素。進(jìn)食脂肪多，膽汁分泌也多，隨之膽酸分解物亦多，腸內(nèi)厭氧菌酶活性也增高，而致腸內(nèi)致癌原、促癌原形成增加，導(dǎo)致大腸癌發(fā)生。例如，厭氧的梭形芽孢桿菌可將脫氧膽酸轉(zhuǎn)變?yōu)?-甲膽蒽，后者已證實為致癌物質(zhì)。
3.大腸非常性疾患 據(jù)估計有3%～5%的潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生大腸癌。潰瘍性結(jié)腸炎史20年，發(fā)生癌變12.5%;30年時，達(dá)40%。有人認(rèn)為，15%～40%結(jié)腸癌起源于結(jié)腸多發(fā)性息肉，其癌前期病程為5～20年。腺瘤可以癌變，直徑1cm者癌變率0.9%，直徑2.5cm以上有12%癌變。腺瘤數(shù)目愈多，癌變機會愈多，且摘除后易復(fù)發(fā)而癌變。故中年期患大腸腺瘤，進(jìn)入老年期后須積極治療，防止大腸癌的發(fā)生。
4.寄生蟲病 我國資料表明，有10.8%～14.5%晚期血吸蟲病變并發(fā)腸癌。在埃及，大腸癌合并曼氏血吸蟲病的占12.5%～17.34%。
5.其他 例如環(huán)境因素與大腸癌有關(guān)，缺鉬地區(qū)大腸癌多，石棉工人大腸癌亦多。
(二)發(fā)病機制
大腸癌可發(fā)生于自盲腸至直腸的任何部位，我國以左半結(jié)腸發(fā)病率為高，但也有報道高發(fā)區(qū)女性右半結(jié)腸癌的發(fā)病率較高。據(jù)我國大腸癌病理研究協(xié)作組(NCG)對3147例大腸癌發(fā)生部位的統(tǒng)計資料，脾曲及脾曲以下的左半結(jié)腸癌占全部大腸癌的82.0%，其中直腸癌的發(fā)病率最高，占66.9%，明顯高于歐美及日本等國，后者直腸癌僅占大腸癌的35%～48%。其他腸段的大腸癌依次為乙狀結(jié)腸(10.8%)、盲腸(6.5%)、升結(jié)腸(5.4%)、橫結(jié)腸(3.5%)、降結(jié)腸(3.4%)、肝曲(2.7%)、脾曲(0.9%)。
腸癌根據(jù)腫瘤累及深度可分為早期癌與進(jìn)展癌，早期癌是指局限于大腸黏膜或黏膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
1.大體類型
(1)早期癌：
①息肉隆起型(Ⅰ型)又可分為有蒂型(IP))，亞蒂型(IS)或廣基型，此型也多為黏膜內(nèi)癌。
②扁平型：此型多為黏膜內(nèi)癌。
③扁平隆起型(Ⅱa)大體呈分幣狀。此型多累及黏膜下層。
④扁平隆起潰瘍型(Ⅱa+Ⅱc)大體如小盤狀，邊緣隆起，中心凹陷。此型累及黏膜下層。
(2)中晚期大腸癌：長期以來，有關(guān)大腸癌的大體分型比較混亂。1982年，我國大腸癌病理研究協(xié)作組對手術(shù)切除的大腸癌手術(shù)標(biāo)本做了系統(tǒng)而詳細(xì)的觀察，提出將大腸癌分為4種類型。1991年被全國抗癌協(xié)會采納。
①隆起型：凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。腫瘤可呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀或菜花狀隆起，境界清楚，有蒂或廣基。切面腫瘤與周圍組織分界常較清楚，浸潤較為淺表、局限。若腫瘤表面壞死、脫落，可形成潰瘍。
②潰瘍型：是最常見的大體類型。此型腫瘤中央形成較深之潰瘍，潰瘍底部深達(dá)或超過肌層。根據(jù)潰瘍之外形及生長情況又可分為下述兩類亞型：
A.局限潰瘍型：潰瘍呈火山口狀外觀，中央壞死凹陷，形成不規(guī)則的潰瘍，潰瘍邊緣為圍堤狀明顯隆起于腸黏膜表面的腫瘤組織。
B.浸潤潰瘍型：此型潰瘍外觀如胃潰瘍狀。腫瘤主要向腸壁浸潤性生長使腸壁增厚，繼而腫瘤中央壞死脫落形成凹陷型潰瘍，潰瘍四周為覆以腸黏膜的腫瘤組織，略呈斜坡狀隆起。切面，腫瘤組織邊界不清，如潰瘍較深，局部肌層可完全消失。
③浸潤型：此型腫瘤以向腸壁各層呈浸潤生長為特點。病灶處腸壁增厚，表面黏膜皺襞增粗、不規(guī)則或消失變平。早期多無潰瘍，后期可出現(xiàn)淺表潰瘍。
④膠樣型：當(dāng)腫瘤組織中形成大量黏液時，腫瘤剖面可呈半透明之膠狀，稱膠樣型，此類型見于黏液腺癌。膠樣型的外形不一，可呈現(xiàn)隆起巨塊狀，也可形成潰瘍或以浸潤為主。
上述4種大體類型中，以潰瘍型最為常見。據(jù)我國3147例大腸癌病理分析，潰瘍型占51.2%，依次為隆起型32.3%，浸潤型10.1%，膠樣型5.8%。大體類型與腫瘤發(fā)生的部位亦有一定的相關(guān)性。右半結(jié)腸的腫瘤以隆起型及局限潰瘍型為多見，而左半結(jié)腸癌則以浸潤型為多見，且?？蓪?dǎo)致腸管的環(huán)形狹窄。
2.組織學(xué)類型
(1)來源于腺上皮的惡性腫瘤：
①乳頭狀腺癌：腫瘤組織全部或大部分呈乳頭狀結(jié)構(gòu)。乳頭可細(xì)長或較粗短，其向腸壁浸潤的部分，常可見乳頭突出于大小不等的囊狀腺腔中。通常乳頭的間質(zhì)較少。乳頭表面被覆的上皮多為單層，也可復(fù)層，癌細(xì)胞的分化程度不一。
②管狀腺癌：是大腸癌中最常見的組織學(xué)類型，占全部大腸癌的66.9%～82.1%。管狀腺癌以癌組織形成腺管狀結(jié)構(gòu)為主要特征。根據(jù)癌細(xì)胞及腺管結(jié)構(gòu)的分化和異形程度，又可分為3級：
A.高分化腺癌：癌組織全部或絕大部分呈腺管狀結(jié)構(gòu)。上皮細(xì)胞分化較成熟，多呈單層襯于腺管腔內(nèi)。核大多位于基底部，胞質(zhì)內(nèi)有分泌現(xiàn)象，有呈現(xiàn)杯狀細(xì)胞分化。
B.中分化腺癌：癌組織大部分仍可見到腺管狀結(jié)構(gòu)，但腺管外形不規(guī)則且大小形態(tài)各異，或呈分支狀;小部分腫瘤細(xì)胞呈實性團巢或條索狀排列。癌細(xì)胞分化較差：異形性較明顯。其形成腺管結(jié)構(gòu)者，上皮可排列成假復(fù)層，核位置參差不齊且重疊，可直達(dá)胞質(zhì)頂端，胞質(zhì)分泌黏液減少。
C.低分化腺癌：此型管狀腺癌的特點是腺管結(jié)構(gòu)不明顯，僅小部分(1/3以下)呈現(xiàn)腺管狀結(jié)構(gòu)，且細(xì)胞異形更為明顯。
③黏液腺癌：此型癌腫以癌細(xì)胞分泌大量黏液并形成“黏液湖”為特征。在組織學(xué)上?？梢姷?種類型：一種為擴大的囊狀腺管狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)為大片黏液上皮，有的上皮因囊內(nèi)充滿黏液而呈扁平狀，甚至脫落消失。另一種組織學(xué)表現(xiàn)為大片黏液湖中漂浮著成堆的癌細(xì)胞，細(xì)胞分化較差，核較大且深染者，可呈印戒狀。
④印戒細(xì)胞癌：腫瘤由彌漫成片的印戒細(xì)胞構(gòu)成，不形成腺管狀結(jié)構(gòu)。當(dāng)腫瘤細(xì)胞內(nèi)黏液形成較少時，細(xì)胞核可呈圓形，胞質(zhì)呈粉紅染色而缺乏印戒細(xì)胞之特征，但黏液染色可檢出胞質(zhì)內(nèi)之黏液。
⑤未分化癌：癌細(xì)胞彌漫成片或呈團塊狀浸潤性生長，不形成腺管或其他組織結(jié)構(gòu)。癌細(xì)胞通常較小，胞質(zhì)少，大小形態(tài)較一致，有時與淋巴肉瘤不易區(qū)分。
⑥小細(xì)胞癌：約占0.5%。癌細(xì)胞體積小，稍大于淋巴細(xì)胞。癌細(xì)胞常呈緊密鑲嵌狀排列，胞質(zhì)少，核呈圓形、卵圓形、瓜子形或不規(guī)則形，核深染，核仁不清，惡性程度較高。
⑦腺鱗癌：亦稱腺棘細(xì)胞癌，此類腫瘤細(xì)胞中的腺癌與鱗癌成分混雜相間存在。腺癌部分分化，一般較好，有腺樣結(jié)構(gòu)或有較多杯狀細(xì)胞及黏液分泌。而鱗癌部分則一般分化稍差，角化現(xiàn)象很少。
⑧鱗狀細(xì)胞癌：大腸癌中以鱗狀細(xì)胞癌為主要成分者頗為罕見，如發(fā)生于直腸下端，需排除肛管鱗狀細(xì)胞癌累及直腸之可能。
(2)類癌：大腸類癌屬于APUD腫瘤，起源于神經(jīng)嵴來源的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。類癌早期多限于大腸黏膜層，呈半球形結(jié)節(jié)狀隆起于黏膜表面，切面呈淺茶色，邊界較清楚，無包膜。當(dāng)腫瘤體積增大超過1～2cm時，常侵入肌層甚至腸壁全層。組織學(xué)上，類癌細(xì)胞較小，細(xì)胞大小形態(tài)較一致，核染色質(zhì)顆粒較細(xì)，胞質(zhì)較少，淡染。一類為典型的類癌，細(xì)胞排列呈島狀、梁索狀、條帶狀、實性團塊狀或菊形。間質(zhì)多少不一，常呈透明變性，大腸的類癌多屬此型;另一類為腺型類癌，癌細(xì)胞形成腺體，腔內(nèi)可見PAS陽性的分泌物，有時還可見印戒細(xì)胞，此型類癌少見。此外，類癌細(xì)胞可分泌各種激素，如5-HT，ACTH，VIP等，有的患者可出現(xiàn)類癌綜合征。
上述組織學(xué)分型并無重要的臨床意義，類癌的生物學(xué)行為主要取決于腫瘤的大小及浸潤深度。通常將直徑大于2cm或浸潤至肌層的類癌視為惡性。