老年人原發(fā)性肝癌

(一)發(fā)病原因
原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全肯定，可能與多種因素的綜合作用有關(guān)。根據(jù)多年研究，肝癌的發(fā)病可能與如下因素有關(guān)。
1.病毒性肝炎 研究發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒與肝癌關(guān)系密切，是肝癌發(fā)生的重要危險因素。
①肝癌患者血清中，乙型肝炎標(biāo)志物高達(dá)90%以上;
②肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽性者發(fā)生肝癌機(jī)會比陰性者高6～50倍;
③分子生物學(xué)研究顯示，我國肝癌病人中單純整合型HBV-DNA占51.5%;
④HBV的X基因可改變HBV感染的肝細(xì)胞的基因表達(dá)與癌變可能有關(guān)。乙型肝炎病毒引起肝細(xì)胞損害繼而發(fā)生增生或不典型增生，從而對致癌物質(zhì)敏感，在多病因參與和多階段的發(fā)病過程中可能有多種基因發(fā)生改變，即一群原癌基因被激活為癌基因，以及1個或多個抗癌基因失活，引起細(xì)胞生長失控，持續(xù)增殖，導(dǎo)致癌變。丙型肝炎病毒感染與肝癌也有一定關(guān)系。
2.肝硬化 原發(fā)性肝癌合并肝硬化者約50%。病理檢查發(fā)現(xiàn)，肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。
3.黃曲霉病毒 動物實驗證明，被黃曲霉菌污染的玉米和花生都能致肝癌，這是由于黃曲霉素的產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強(qiáng)烈的致癌作用。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧食受黃曲霉毒素B1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高。提示黃曲霉毒素可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的原因。
4.飲用水污染 肝癌高發(fā)區(qū)啟東報道，飲溝塘水者肝癌發(fā)病率明顯高于飲用井水者。調(diào)查發(fā)現(xiàn)池塘中生長的藍(lán)綠藻是強(qiáng)致癌植物，肝癌發(fā)生與此有關(guān)。
5.其他化學(xué)致癌物 一些化學(xué)物質(zhì)，如亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機(jī)氯農(nóng)藥等。
6.遺傳因素 在肝癌高發(fā)區(qū)，有時出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌患病率高，可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)。
7.其他 微量元素、中華分枝睪血吸蟲、酒精等。在肝癌高發(fā)區(qū)發(fā)現(xiàn)水、土壤、糧食、人頭發(fā)及血液中含銅、鋅較高，鉬較低。中華分枝睪血吸蟲可刺激膽管上皮增生而產(chǎn)生膽管細(xì)胞癌。
(二)發(fā)病機(jī)制
原發(fā)性肝癌的4/5為肝細(xì)胞肝癌，1/5為膽管細(xì)胞癌，兩者混合的肝癌罕見。
1.分型
(1)大體形態(tài)分型：
①塊狀型：最多見。癌塊直徑在5cm以上，大于10cm者稱巨塊，可呈單個、多個或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長。腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶。此類癌組織容易發(fā)生壞死，引起肝破裂。
②結(jié)節(jié)型：為大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般直徑不超過5cm左右。結(jié)節(jié)多數(shù)在肝右葉，與四周組織的分界不如巨塊型清楚。常伴有肝硬化。此型又可分為單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合性結(jié)節(jié)3個亞型。
③彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，有米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肉眼不易與肝硬化區(qū)別，肝大不明顯，甚至反可縮小?；颊咄蚋喂δ芩ソ咚劳?。此型最少見。
④小癌型：孤立的直徑小于3cm的癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm者稱為小肝癌?；颊邿o臨床癥狀，但血清AFP陽性，腫瘤切除后AFP降至正常。
(2)細(xì)胞分型：
①肝細(xì)胞型：最多見，主要特點是癌細(xì)胞類似正常細(xì)胞，但細(xì)胞大小不一。癌細(xì)胞由肝細(xì)胞發(fā)展而來，此型約占肝癌的90%。癌細(xì)胞呈多角形，核大，核仁明顯，胞質(zhì)豐富。癌細(xì)胞排列成巢狀或索狀，癌巢之間有豐富的血竇。癌細(xì)胞有向血竇內(nèi)生長的趨勢。纖維板層樣癌是新近注意的一類型肝細(xì)胞癌，包繞癌巢有板層狀纖維，手術(shù)切除率高，以年輕人多，預(yù)后較普通型肝癌為好。
②膽管細(xì)胞型：由膽管細(xì)胞發(fā)展而來，此型少見。癌細(xì)胞呈立方形或柱狀。排列成腺體，纖維組織較多，血竇較少。
③混合型：上述二型同時存在，或呈過渡形態(tài)，既不完全像肝細(xì)胞，又不完全像膽管細(xì)胞，此型更少見。
2.轉(zhuǎn)移途徑
(1)血行轉(zhuǎn)移：
①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，可侵犯門靜脈分支形成癌栓，癌栓脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶，如門靜脈的干支有癌栓阻塞，可引起門靜脈高壓和頑固性腹水。
②在肝外轉(zhuǎn)移中，以肺轉(zhuǎn)移率最高。肝靜脈發(fā)生瘤栓后，可向上延伸到下腔靜脈，甚至達(dá)右心腔，或較小的瘤栓脫落入肺動脈引起肺小動脈栓塞而形成轉(zhuǎn)移灶。血行轉(zhuǎn)移還可累及腎上腺、骨、腎、腦等器官。
(2)淋巴轉(zhuǎn)移：局部轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)的最多，也可至主動脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、胰、脾。
(3)種植轉(zhuǎn)移：少見，從 肝脫落的癌細(xì)胞可種植在腹膜、膈、胸腔等處引起血性腹水、胸水。如種植在盆腔，可在卵巢形成較大的腫塊。
3.肝癌分級 目前常用的是Edmondson 4級分級法：
Ⅰ級：為高分化，肝癌細(xì)胞形態(tài)與正常肝細(xì)胞相似。
Ⅱ級：肝癌細(xì)胞形態(tài)接近正常肝細(xì)胞，但有輕度異型，核漿比例增大，核分裂增多。腺泡結(jié)構(gòu)常見，其中可見膽汁。
Ⅲ級：肝癌細(xì)胞有明顯的異形，核大而不規(guī)則，核漿比例明顯增大，巨細(xì)胞多見，膽汁較少。
Ⅳ級：癌細(xì)胞形態(tài)變異甚大，常有較多的梭形細(xì)胞，胞質(zhì)少，核漿比例顯著增大，核仁不明顯，細(xì)胞排列紊亂，無一定的結(jié)構(gòu)。