前房積血與青光眼

(一)發(fā)病原因
1.頓挫傷前房積血 前房積血是眼挫傷的重要表現(xiàn)，致傷物有彈弓、投擲、球類、拳肘擊傷等。
2.內(nèi)眼手術(shù)合并前房積血 隨著顯微手術(shù)的普及，手術(shù)技巧的提高，內(nèi)眼手術(shù)中眼內(nèi)出血的發(fā)生率越來越低，青光眼手術(shù)術(shù)中出血的原因多由于切口偏后損傷了睫狀體，或因牽引推納虹膜過多，損傷虹膜血管引起。如濾口的位置不超過角膜緣的后緣，一般不會損傷睫狀體。在手術(shù)顯微鏡下，睫狀體色調(diào)較深，且不像虹膜那樣容易脫出于傷口外，如發(fā)現(xiàn)有色素膜膨出而瞳孔不移位，切不可輕易剪切。小梁切除術(shù)后小量的前房積血，可能來自鞏膜層之間，鞏膜深層血管的斷端，多數(shù)出血量小，可自行吸收。臨床上有時可見小量前房積血多天不吸收的病例，與術(shù)后濾過強(qiáng)、眼壓低房水循環(huán)慢相關(guān)。隨傷口愈合，眼壓升高，可以很快吸收。僅有少數(shù)出血量大、眼壓升高時，應(yīng)考慮前房沖洗。其他術(shù)中、術(shù)后致前房積血的手術(shù)還有睫狀體分離術(shù)、外路小梁切開術(shù)。白內(nèi)障手術(shù)中前房積血常因切口處血液滲入和虹膜離斷或擴(kuò)大切口時血管破裂，此時向前房灌注平衡鹽液或注入Healon，片刻出血可自行停止。出血較多的可用低濃度的腎上腺素沖洗前房。
白內(nèi)障術(shù)后出血多發(fā)生在術(shù)后3～7天。其原因可能是：傷口愈合的缺陷;UGH綜合征;繼發(fā)性創(chuàng)傷和房角的異常血管(虹膜紅變)。由此引起小量的出血可在幾天內(nèi)吸收，最好的處理是觀察。如出血不吸收或引起長期的高眼壓以及角膜血染的危險時，可進(jìn)行前房沖洗，術(shù)終注入大氣泡防止再出血。
另一常見的并發(fā)癥是爆裂性前房積血的綜合征(sputtering hyphema syndrome)，是發(fā)生術(shù)后數(shù)月至數(shù)年的反復(fù)性前房積血，與傷口的新生血管有關(guān)，可伴眼痛、視力減退、畏光、虹膜炎和眼壓升高，需要積極的治療。應(yīng)進(jìn)行前房角鏡檢查確定出血的來源和部位。異常的血管需行氬激光光凝。通過鞏膜行Nd-YAG激光治療有效。也可將傷口重新打開，燒灼血管止血或縫合。
3.自發(fā)性前房積血 自發(fā)性前房積血較少見，可由以下原因引起。
(1)眼內(nèi)腫瘤：常見于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、青年性黃色肉芽腫，其他的虹膜腫瘤包括惡性黑色素瘤、平滑肌瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤等。
(2)血液病及血管?。阂娪谘巡　籽?、紫癜、維生素C缺乏、虹膜血管叢等，可致單眼自發(fā)性前房積血。
(3)出血性虹膜炎：如皰疹性和糖尿病性虹膜病變。
(4)虹膜紅變：見于糖尿病、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。
(5)晶狀體后或懸韌帶區(qū)之纖維血管膜出血：見于晶狀體后纖維增生，殘存的原始玻璃體增殖等。
(6)血液惡液質(zhì)及隱性外傷引起的遲發(fā)性出血。
(7)藥物如阿司匹林引起血小板凝集受損致出血時間延長，引起前房積血。
(二)發(fā)病機(jī)制
鈍傷外力作用于角膜，使前房內(nèi)的壓力急劇升高，進(jìn)而傳遞壓力至晶狀體-虹膜隔和虹膜角膜角，致晶狀體-虹膜隔后移，和赤道部的鞏膜擴(kuò)張，引起虹膜大動脈環(huán)、虹膜小動脈環(huán)、睫狀體動脈分支或脈絡(luò)膜回返小動脈或睫狀體和上鞏膜靜脈叢之間的靜脈破裂，導(dǎo)致前房積血。
前房積血的轉(zhuǎn)歸：前房積血最主要的排出路是經(jīng)房水排出道。在房水排出系統(tǒng)功能完整的情況下，血細(xì)胞可迅速經(jīng)小梁系統(tǒng)排出，臨床上曾見到全前房積血的病例，在24h內(nèi)完全消失，呈現(xiàn)驚人的速度。最早有人用帶有放射性磷標(biāo)記的紅細(xì)胞注入前房，發(fā)現(xiàn)含磷標(biāo)記的紅細(xì)胞以整個細(xì)胞的形式進(jìn)入血循環(huán)。也有實(shí)驗證明Schlemm管壁細(xì)胞隙孔為5～6μm，能通過正常的6～8μm大小、有彈性、可以變形的紅細(xì)胞。另一種次要的清除紅細(xì)胞的機(jī)制為虹膜小環(huán)附近、虹膜周邊部附近的隱窩。房水及紅細(xì)胞可以通過隱窩進(jìn)入毛細(xì)血管。在一些清除紅細(xì)胞的機(jī)制為小梁內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬功能(眼前部的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng))。吞噬細(xì)胞靠吞噬異物的本能吞噬破碎的紅細(xì)胞。溶血作用可能為紅細(xì)胞消失的另一個不重要機(jī)制。由以上可以解釋大部分前房積血可在短時間消失，如果前房積血不發(fā)生反復(fù)出血，眼壓升高，角膜血染及視神經(jīng)萎縮，預(yù)后良好，大多數(shù)前房積血的病例在幾天內(nèi)吸收。吸收開始時，血塊收縮溶解離開房角，房水引流恢復(fù)正常，否則會引起眼壓升高。反復(fù)性出血者，常伴有虹膜炎，瞳孔大及明顯的房角結(jié)構(gòu)、晶狀體、眼后段和眼眶的損傷。