甲狀腺結(jié)節(jié)是常見(jiàn)的臨床疾病，流行病學(xué)調(diào)查表明，在世界碘充足地區(qū)，5%女性可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)，男性約1%。高分辨超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的探測(cè)率約19%～68%，以女性和老年患者為主。應(yīng)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者行進(jìn)一步檢查，結(jié)合年齡、性別、放射暴露史、家族史和其他因素等排除甲狀腺癌。

甲狀腺癌發(fā)病率約7%～15%，其中分化型甲狀腺癌（DTC），包括乳頭狀甲狀腺癌（PTC）和濾泡癌，占90%以上。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和病理學(xué)的進(jìn)步，甲狀腺癌的早期診斷率顯著提高。

甲狀腺結(jié)節(jié)

臨床檢查未觸及但超聲或其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱「偶發(fā)結(jié)節(jié)」或「偶發(fā)瘤」。研究表明相同直徑的可觸性結(jié)節(jié)和不可觸及結(jié)節(jié)癌變風(fēng)險(xiǎn)相同。通常結(jié)節(jié)直徑＞1cm時(shí)應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估是否癌變；少數(shù)情況結(jié)節(jié)＜1cm但出現(xiàn)臨床癥狀如淋巴結(jié)腫大時(shí)，需進(jìn)一步評(píng)估；極少數(shù)情況結(jié)節(jié)＜1cm且超聲無(wú)異常、缺乏臨床癥狀時(shí)，仍可能提示將來(lái)癌變。目前一致認(rèn)為大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)屬于低危，治療效果及預(yù)后良好。

甲狀腺偶發(fā)結(jié)節(jié)患者的初始評(píng)估：

應(yīng)包括血清促甲狀腺激素（TSH）的測(cè)定，如果TSH低于正常，應(yīng)行123I放射性核素掃描，尚不推薦常規(guī)測(cè)定血清甲狀腺球蛋白（Tg）及血清降鈣素。

或確診甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，應(yīng)行甲狀腺超聲，同時(shí)觀察頸部淋巴結(jié)；超聲確診甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，若病灶對(duì)18FDG-PET聚集異常增高，則提示甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)高，此時(shí)建議對(duì)結(jié)節(jié)直徑≥1cm的患者行FNA；若18FDG-PET彌漫性聚集，結(jié)合超聲和臨床確診為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎時(shí)，無(wú)需行進(jìn)一步影像學(xué)檢查或FNA。有其他臨床指征時(shí)，強(qiáng)烈建議行FNA。

甲狀腺結(jié)節(jié)診斷性FNA的適應(yīng)證：

A：結(jié)節(jié)最大徑≥1cm，超聲高度懷疑癌變；B：結(jié)節(jié)最大徑≥1cm，超聲中度懷疑癌變；C：結(jié)節(jié)最大徑≥1.5cm，超聲低度懷疑癌變。相對(duì)適應(yīng)證：結(jié)節(jié)最大徑≥2cm，超聲低度懷疑癌變時(shí)可行FNA或繼續(xù)觀察。

甲狀腺結(jié)節(jié)診斷性FNA不應(yīng)用于：E：不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)節(jié)；F：?jiǎn)渭兡倚越Y(jié)節(jié)。此外，甲狀腺結(jié)節(jié)FNA應(yīng)采用甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)、預(yù)估癌變風(fēng)險(xiǎn)及FNA建議

下列情況下，無(wú)需立即手術(shù)，僅行密切隨訪即可：

（A）低危患者（如未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或局部浸潤(rùn)且細(xì)胞學(xué)檢查未提示侵襲性的乳頭狀微小癌）（B）合并癥嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高；（C）伴嚴(yán)重心肺疾病或其他惡性腫瘤的高齡患者；（D）同時(shí)患有的其他疾病的治療需優(yōu)先于甲狀腺手術(shù)的患者。

下列情況下首選甲狀腺全切除術(shù)：

（A）細(xì)胞學(xué)檢查懷疑結(jié)節(jié)癌變、基因突變檢測(cè)陽(yáng)性、超聲懷疑癌變、結(jié)節(jié)直徑＞4cm、有甲狀腺癌家族史或放射暴露史、甲狀腺腺葉切除術(shù)后結(jié)節(jié)性質(zhì)不明時(shí)；（B）雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)不明，患者同時(shí)存在顯著的合并癥，或更愿意行雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)以避免將來(lái)再次切除對(duì)側(cè)葉時(shí)，可行甲狀腺全切或近全切除術(shù)。甲狀腺腺葉切除術(shù)后，病理組織學(xué)檢查證明惡性時(shí)，推薦甲狀腺全切除術(shù)。

多結(jié)節(jié)甲狀腺（2個(gè)或2個(gè)以上結(jié)節(jié)）的癌變?cè)u(píng)估：

多個(gè)直徑≥1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)癌變?cè)u(píng)估方法與單個(gè)直徑≥1cm的結(jié)節(jié)相似，由于每個(gè)結(jié)節(jié)都有癌變的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)需行多結(jié)節(jié)FNA；多個(gè)結(jié)節(jié)直徑≥1cm時(shí)，根據(jù)結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)和直徑臨界值決定是否行FNA；如果所有結(jié)節(jié)經(jīng)超聲判斷后均為低度或極低度可疑，結(jié)節(jié)融合但未侵及正常實(shí)質(zhì)，癌變率低時(shí)，可對(duì)最大直徑結(jié)節(jié)（≥2cm）行FNA或者連續(xù)監(jiān)測(cè)隨訪。

甲狀腺多結(jié)節(jié)患者血清TSH濃度低或低于正常時(shí)，可能提示某些結(jié)節(jié)為功能自主性。此類患者可考慮行123I放射性核素掃描，與超聲圖像比較以判斷每個(gè)≥1cm的結(jié)節(jié)是否具有功能；對(duì)于等功能或無(wú)功能的結(jié)節(jié)，考慮行FNA；超聲高度懷疑癌變的結(jié)節(jié)也應(yīng)行FNA。

甲狀腺結(jié)節(jié)患者長(zhǎng)期隨訪的最佳方法：

超聲高度可疑結(jié)節(jié)，應(yīng)在12個(gè)月內(nèi)復(fù)查超聲或行超聲引導(dǎo)下FNA；超聲低到中度可疑結(jié)節(jié)，應(yīng)在12-24個(gè)月內(nèi)重復(fù)超聲檢查。如出現(xiàn)超聲形態(tài)變化（至少有兩個(gè)結(jié)節(jié)增大20%且最少增大2mm或者體積變化超過(guò)50%），或出現(xiàn)新的可疑超聲特點(diǎn)，應(yīng)重復(fù)FNA或繼續(xù)超聲隨訪，觀察形態(tài)變化；超聲極低可疑結(jié)節(jié)（包括海綿狀結(jié)節(jié)），超聲隨訪的間隔時(shí)間應(yīng)大于兩年。如果重復(fù)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，兩次結(jié)果均為良性，無(wú)需再對(duì)該結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)。

對(duì)于不符合FNA標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)節(jié)，影像學(xué)方法首選超聲。超聲高度可疑癌變結(jié)節(jié)，6～12個(gè)月時(shí)重復(fù)超聲檢查；低到中度可疑結(jié)節(jié)，12-24個(gè)月時(shí)重復(fù)超聲檢查；結(jié)節(jié)＞1cm，極低度可疑（包括海綿狀結(jié)節(jié)）和單純囊性結(jié)節(jié)，建議間隔兩年以；結(jié)節(jié)≤1cm，低度可疑（包括海綿狀結(jié)節(jié)）和單純囊性結(jié)節(jié)，無(wú)需常規(guī)超聲隨訪。

良性甲狀腺結(jié)節(jié)的藥物或手術(shù)治療：

對(duì)于碘充足的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，不推薦常規(guī)用TSH抑制治療；對(duì)實(shí)性的良性結(jié)節(jié)患者，應(yīng)保證充足的碘攝入。如果飲食中碘攝入不足，推薦日攝入量為150μg碘；對(duì)于持續(xù)生長(zhǎng)的良性結(jié)節(jié)，經(jīng)重復(fù)FNA確定良性后，若結(jié)節(jié)直徑＞4cm，引起壓迫性癥狀或其他臨床癥狀時(shí)考慮手術(shù)；對(duì)于FNA檢查后持續(xù)生長(zhǎng)的良性結(jié)節(jié)，經(jīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)。大多無(wú)癥狀的結(jié)節(jié)生長(zhǎng)緩慢，無(wú)需干預(yù)。

妊娠期婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的治療：

甲狀腺功能正?；驕p退的妊娠期婦女，應(yīng)行FNA；妊娠期婦女血清TSH水平抑制狀態(tài)持續(xù)16周以上時(shí)，治療需推遲到妊娠結(jié)束或哺乳停止后。如果妊娠、哺乳結(jié)束后，血清TSH水平仍受抑，可行放射性核素掃描以評(píng)估結(jié)節(jié)功能。早期妊娠期，細(xì)胞學(xué)檢查懷疑PTC時(shí)，應(yīng)采用超聲監(jiān)測(cè)。如果在妊娠24-26周前腫瘤生長(zhǎng)迅速，或超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)懷疑轉(zhuǎn)移，應(yīng)在妊娠期考慮手術(shù)；如果妊娠中期病情穩(wěn)定或在妊娠中期診斷，手術(shù)可推遲至分娩后。

分化型甲狀腺癌

分化型甲狀腺癌（DTC）起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，占甲狀腺癌的大多數(shù)。在分化型癌癥中，PTC占85%，濾泡狀癌占12%，＜3%為低分化腫瘤。通常，PTC的預(yù)后與濾泡狀癌預(yù)后相似。

DTC起始治療的目標(biāo)：

（1）移除原發(fā)腫瘤、甲狀腺膜外浸潤(rùn)和臨床明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)完全切除是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素，殘余的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是疾病復(fù)發(fā)的最常見(jiàn)部位；（2）降低疾病復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，RAI治療、TSH抑制和其他治療均對(duì)少數(shù)患者有輔助治療的作用；（3）術(shù)后輔助治療可采用RAI，對(duì)于行RAI殘余消融或用于輔助治療或轉(zhuǎn)移性治療時(shí)，首次手術(shù)完全切除極為關(guān)鍵；（4）明確分期和危險(xiǎn)程度分層以預(yù)測(cè)預(yù)后，制定隨訪方案；（5）長(zhǎng)期隨訪，監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)；（6）降低治療相關(guān)的并發(fā)癥。

術(shù)前影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查：

對(duì)于所有惡性或細(xì)胞學(xué)檢查、分子檢測(cè)懷疑癌變行甲狀腺切除術(shù)的患者，推薦術(shù)前行頸部淋巴結(jié)超聲檢查；對(duì)于超聲檢查淋巴結(jié)最小徑≥8-10mm的患者，應(yīng)行超聲引導(dǎo)的FNA以確定是否癌變；對(duì)于可疑癌變的頸部淋巴結(jié)，可測(cè)定細(xì)針穿刺抽吸物洗脫液甲狀腺球蛋白（FNA-Tg）濃度。

活檢確診甲狀腺濾泡癌的手術(shù)方式：

對(duì)于甲狀腺癌結(jié)節(jié)直徑＞4cm或出現(xiàn)甲狀腺外浸潤(rùn)（T4）或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）的患者，首次手術(shù)應(yīng)行甲狀腺近全或全切除術(shù)以切除全部原發(fā)腫瘤；直徑＞1cm且＜4cm，無(wú)甲狀腺外浸潤(rùn)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0），首次手術(shù)可行甲狀腺近全切、全切除術(shù)或腺葉切除術(shù)；直徑＜1cm，無(wú)甲狀腺外浸潤(rùn)、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，首次手術(shù)應(yīng)行甲狀腺腺葉切除術(shù)，除非有指征需切除對(duì)側(cè)葉。對(duì)于直徑小的局限性單發(fā)病灶，且先前無(wú)頭頸部放射史、甲狀腺癌家族史或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可僅行甲狀腺腺葉切除術(shù)。

對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)浸潤(rùn)的患者，應(yīng)行甲狀腺全切除術(shù)，并清除中央?yún)^(qū)（Ⅵ）淋巴結(jié)以徹底清除腫瘤；對(duì)于無(wú)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)浸潤(rùn)（cN0）的進(jìn)展期乳頭狀甲狀腺癌（T3或T4）、頸側(cè)部淋巴結(jié)浸潤(rùn)（cN1b）的乳頭狀甲狀腺癌患者，可考慮行預(yù)防性頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除（單側(cè)或雙側(cè)）；對(duì)于直徑?。═1或T2）、非浸潤(rùn)性、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0）的PTC及大多數(shù)濾泡狀癌，可行甲狀腺切除術(shù)，無(wú)需行預(yù)防性頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除。

對(duì)于行甲狀腺切除術(shù)的DTC患者，推薦采用2009年ATA危險(xiǎn)分層，以預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)和/或遷延風(fēng)險(xiǎn)。其他預(yù)后因素（如FTC的淋巴結(jié)浸潤(rùn)程度、基因突變程度和/或血管浸潤(rùn)程度）尚未納入2009年ATA危險(xiǎn)分層，納入上述預(yù)后因素的改良風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)可應(yīng)用于對(duì)DTC的危險(xiǎn)分層，尚無(wú)相關(guān)研究對(duì)比上述兩種分層系統(tǒng)。

DTC患者術(shù)后RAI治療：

術(shù)后測(cè)定血清Tg（甲狀腺激素治療中或TSH刺激后）有助于評(píng)估疾病遷延或甲狀腺癌灶殘余，以預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。大多數(shù)患者術(shù)后3-4周Tg水平降至最低。尚不推薦RAI殘余消融用于ATA低風(fēng)險(xiǎn)的DTC患者甲狀腺切除術(shù)后、無(wú)其他不良特征的單/多病灶乳頭狀微小癌腺葉切除術(shù)或甲狀腺全切除術(shù)后輔助治療。ATA中度風(fēng)險(xiǎn)水平的DTC患者，應(yīng)考慮甲狀腺全切除術(shù)后采用RAI輔助治療；ATA高風(fēng)險(xiǎn)水平的DTC患者，常規(guī)推薦甲狀腺全切除術(shù)后行RAI輔助治療。

RAI劑量及治療后檢查：

ATA低風(fēng)險(xiǎn)或有低風(fēng)險(xiǎn)特征的中風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌（無(wú)其他已知?dú)堄嗷虿涣继卣鞯纳倭款i部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），在甲狀腺全切除術(shù)后考慮RAI殘余消融時(shí)，推薦使用30mCi低劑量；對(duì)于手術(shù)范圍小于全切或近全切的甲狀腺切除術(shù)，殘余較多或需輔助治療時(shí)，推薦用更高劑量；懷疑有微小殘余且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，計(jì)劃行RAI作為輔助治療時(shí)，常推薦最高劑量為150mCi。行RAI殘余消融前，患者應(yīng)低碘飲食（LID）1-2周；治療后，推薦采用WBS（行或不行SPECT/CT）以確定療效。

DTC的晚期及長(zhǎng)期管理指南

腫瘤對(duì)治療反應(yīng)良好的標(biāo)準(zhǔn)：行甲狀腺全切或近全切除術(shù)和RAI治療的患者，無(wú)瘤狀態(tài)包括：1.無(wú)癌癥的臨床癥狀、體征；2.無(wú)RAI影像學(xué)和/或頸部超聲的腫瘤相關(guān)證據(jù)；3.TSH移植治療期間血清Tg水平低（＜0.2ng/mL）或TSH刺激后＜1ng/mL。

血清Tg對(duì)DTC隨訪的作用：

需同時(shí)測(cè)定Tg和甲狀腺球蛋白抗體。在初次隨訪時(shí)，甲狀腺素治療的血清Tg水平應(yīng)每6-12月測(cè)量一次。ATA高風(fēng)險(xiǎn)的患者，Tg測(cè)定應(yīng)更為頻繁；ATA低、中風(fēng)險(xiǎn)的患者若對(duì)治療反應(yīng)良好，Tg測(cè)量的時(shí)間間隔可延長(zhǎng)至至少12-24月。在甲狀腺激素治療的所有患者中，至少每12個(gè)月測(cè)定一次血清TSH。ATA高風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)論對(duì)治療應(yīng)答好壞）患者及所有生化無(wú)應(yīng)答、結(jié)構(gòu)無(wú)應(yīng)答或應(yīng)答不確定的患者，應(yīng)在隨訪數(shù)年內(nèi)至少每6-12月測(cè)定一次Tg水平。

ATA低中風(fēng)險(xiǎn)且接受RAI或輔助治療的患者，若頸部超聲陰性，應(yīng)在甲狀腺素治療或TSH刺激試驗(yàn)后6-18個(gè)月，使用敏感方法（＜0.2ng/mL）測(cè)定血清Tg；對(duì)于低中風(fēng)險(xiǎn)且對(duì)治療應(yīng)答良好的患者，尚不推薦重復(fù)使用TSH刺激試驗(yàn)；輔助治療或甲狀腺激素治療出現(xiàn)Tg水平降低導(dǎo)致患者生化無(wú)應(yīng)答或結(jié)構(gòu)無(wú)應(yīng)答時(shí)，采用TSH刺激試驗(yàn)重新評(píng)估治療反應(yīng)。

血清Tg測(cè)定在未行RAI治療患者中的應(yīng)用：

DTC手術(shù)切除范圍小于甲狀腺全切除術(shù)或甲狀腺全切除術(shù)后未行RAI消融的患者，隨訪期間接受甲狀腺激素治療時(shí)應(yīng)定期測(cè)定血清Tg，Tg水平逐漸升高時(shí)，懷疑復(fù)發(fā)。

甲狀腺激素治療中TSH抑制在DTC長(zhǎng)期隨訪中的作用：

結(jié)構(gòu)應(yīng)答不完全的患者，無(wú)絕對(duì)禁忌癥時(shí)，血清TSH應(yīng)維持在低于0.1mU/L水平；生化應(yīng)答不完全的患者，血清TSH應(yīng)維持在0.1-0.5mU/L；高危但對(duì)治療反應(yīng)良好（臨床及生化）或不確定的患者，應(yīng)考慮維持甲狀腺激素治療，保持血清TSH水平在0.1-0.5mU/L5年以上，并連續(xù)監(jiān)測(cè)，可逐步降低TSH抑制治療等級(jí)；復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，對(duì)治療反應(yīng)良好（臨床及生化）或不確定的患者，血清TSH水平應(yīng)維持在較低的參考范圍（0.5-2mU/L）；治療反應(yīng)良好（臨床及生化）或不確定，未行殘余消融或輔助治療的患者，頸部超聲正常、血清Tg輕度受抑或無(wú)法測(cè)得，Tg或抗-Tg抗體未升高時(shí)，血清TSH可略高于較低參考范圍（0.5-2mU/L）。

活檢提示甲狀腺癌復(fù)發(fā)或遷延，影像學(xué)提示頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)最小徑≥8mm、頸側(cè)部淋巴結(jié)最小徑≥10mm時(shí)，應(yīng)手術(shù)清除頸部中央?yún)^(qū)和/或側(cè)部，保留未受浸潤(rùn)的組織。甲狀腺癌浸潤(rùn)上消化道時(shí)，推薦行手術(shù)聯(lián)合RAI和/或EBRT治療方案。

RAI治療并發(fā)癥的管理：

患者出現(xiàn)鼻淚管流出道梗阻，常表現(xiàn)為流淚過(guò)多（淚溢），易感染，此時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)。育齡婦女接受RAI治療時(shí)，應(yīng)在治療前確定無(wú)妊娠情況，并在RAI治療后6-12月內(nèi)避免懷孕；放射性碘治療禁用于哺乳期婦女，可推遲至哺乳結(jié)束；RAI治療期間，接受總劑量≥400mCi的男性患者，應(yīng)告知有潛在不育的風(fēng)險(xiǎn)。

靶向治療在晚期甲狀腺癌中的應(yīng)用：

立體定向放射和熱消融（RFA和冷凍消融）對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的治療效果良好，副作用小，可代替手術(shù)；當(dāng)患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀或局部并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮立體定向放射和熱消融。

全身治療（激酶抑制劑、其他選擇性療法、傳統(tǒng)化療、雙磷酸鹽、地諾塞麥）對(duì)于轉(zhuǎn)移性DTC的作用：

激酶抑制劑治療可考慮用于對(duì)RAI治療反應(yīng)不佳，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、進(jìn)展迅速、臨床癥狀明顯可能危及生命，使用其他治療方法無(wú)法控制癥狀的DTC患者?？煽紤]使用FDA批準(zhǔn)的激酶抑制劑，但其對(duì)總體生存率和生存質(zhì)量的影響尚無(wú)報(bào)道。激酶抑制劑一線治療無(wú)效，未出現(xiàn)抑制性不良反應(yīng)的患者，可考慮二線激酶抑制劑治療。理想情況下，此類治療應(yīng)在臨床試驗(yàn)中進(jìn)行。治療時(shí)，應(yīng)主動(dòng)監(jiān)測(cè)患者的急性毒性反應(yīng)，并及時(shí)干預(yù)。擬行激酶抑制劑治療的患者，應(yīng)評(píng)估潛在風(fēng)險(xiǎn)、治療的益處及包括支持治療在內(nèi)的最佳治療替代方案。

此外，該指南中也指出了甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的未來(lái)研究方向，以及能夠優(yōu)化診斷、預(yù)后及治療的分子標(biāo)志物、危險(xiǎn)分層的改良建議、測(cè)定Tg和抗Tg抗體的意義及分化型甲狀腺癌患者的生存護(hù)理等。