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你們的T3、T4還好嗎? 檢驗學下的甲狀腺疾病

摘要:甲狀腺疾病的診斷和治療極大地依賴于實驗室檢查,而對檢查結果的解析則是一個復雜的問題。正確地解析檢查結果,有利于早期正確診斷和治療。

甲狀腺功能紊亂是最常見的內分泌疾病,在女性中甲狀腺毒癥的發(fā)病率為2%,甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)的發(fā)病率為1%,而男性甲狀腺疾病的發(fā)病率僅為女性發(fā)病率的1/10~1/5。

甲狀腺疾病的診斷和治療極大地依賴于實驗室檢查,而對檢查結果的解析則是一個復雜的問題。正確地解析檢查結果,有利于早期正確診斷和治療。

案例

患者,女性,53歲,因心悸、多汗、乏力就診,未觸及甲狀腺腫大。3個2月前行冠狀動脈造影時曾注射大劑量含碘造影劑。甲狀腺顯像提示甲狀腺不顯影。甲狀腺功能實驗室檢查結果如表1-1-1。

解析

臨床診斷:曾考慮診斷為甲狀腺炎,最后診斷為碘致甲狀腺功能亢進。隨診及預后:未治療。1年后復查,甲狀腺功能實驗室檢查結果示TSH5.71μU/mL,F(xiàn)T3、FT4均正常。

碘致甲狀腺功能亢進是指大量攝入無機碘(如碘化鉀)或有機碘化合物(如含碘造影劑、胺碘酮)后引起的甲狀腺功能亢進,也可見于易發(fā)生地方性甲狀腺腫的地區(qū)的居民(多在添加碘后出現(xiàn)),一般為自限性,持續(xù)數(shù)個月后可恢復。

藥物是把雙刃劍,我們應該知道藥物的適應證,更要知道藥物的不良反應。放射用造影劑是碘致甲狀腺功能亢進的少見原因,這些化合物中的含碘量為300~400mg/mL,在CT檢查或冠狀動脈造影時一般會應用100~200mL,所以在這么短的時間內就應用了80g的碘,而生理需要量僅為150~200μg/d。有學者研究發(fā)現(xiàn),在這些檢查做完幾個月后,仍能在患者的指甲屑中檢測到過量的碘。

胺碘酮是抗心律失常的有效藥物,可影響甲狀腺功能,其含碘量為38%,如果患者每天口服400mg的胺碘酮,則可以脫碘產(chǎn)生12mg的游離碘,相對于150μg/d的日常攝入量來說,這是一個很大的數(shù)量[1]。

胺碘酮為脂溶性物質,半衰期長達幾個月,對于甲狀腺功能的影響與攝入劑量有關。它在缺碘區(qū)容易引起甲狀腺功能亢進,而在碘攝入充足區(qū),則容易導致甲狀腺功能減退。

所以,它對甲狀腺功能的影響非常復雜,包括可能導致甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退和甲狀腺炎。3%接受過胺碘酮治療的患者會逐漸產(chǎn)生甲亢。該藥物的作用是直接刺激甲狀腺細胞從而誘發(fā)甲亢。

24h攝碘率和放射性核素甲狀腺掃描是鑒別甲亢病因最有效的途徑。

不同原因所致的破壞性甲狀腺炎是暫時性和自限性的,這些情況下,24h攝碘率幾乎為0。相比之下,Graves甲亢的24h攝碘率正?;蛏?,放射性核素掃描呈現(xiàn)均勻的圖像。自主性高功能性甲狀腺瘤為熱結節(jié),而毒性多結節(jié)性甲狀腺腫的患者可有單個或多個熱區(qū),圖像不均勻。

當攝入過多的碘時(造影劑和氨碘酮等),有自主功能的單結節(jié)或多結節(jié)性甲狀腺腫者更容易進展為亞臨床甲狀腺功能亢進(簡稱亞臨床甲亢)或顯性甲亢。

點評

定義:碘是合成甲狀腺激素的原料,成人每天需碘量為150~200μg,孕婦和哺乳期婦女為150~250μg/d。由于碘攝入過多引起的甲亢稱為碘致甲狀腺功能亢進(iodine-inducedhyperthyroidism,IIH),簡稱為碘甲亢。

病因:在缺碘區(qū)和非缺碘區(qū)均可發(fā)生。含碘藥物、食物的長期攝入也可導致碘甲亢的發(fā)生。短期內大劑量供碘,可使甲狀腺激素的釋放受到急性抑制,這種抑制效應又稱Woff-Chaikoff效應。然后,Wolff-Chaikoff效應會逐漸消失,出現(xiàn)所謂的“脫逸現(xiàn)象”,脫逸后甲狀腺激素的合成與釋放可恢復正常。

癥狀:長期大量服碘后,碘的急性抑制作用期過去以后,會引起甲狀腺激素(TH)合成過多而致甲亢。碘甲亢的癥狀與一般甲亢基本相同,但癥狀往往是先出現(xiàn)神經(jīng)癥狀、心臟癥狀,然后才出現(xiàn)乏力、體重下降等改變。碘甲亢患者的甲狀腺可呈輕度腫大,質地較硬,可觸及結節(jié)。甲狀腺未及血管雜音和震顫,突眼少見,可有肌肉輕度萎縮。

診斷:尿碘的檢查可幫助判斷。

甲狀腺攝碘率降低為其特征,24h攝碘率可低于30%。碘甲亢的治療首先應停用一切含碘的藥物和食物,然后復查甲狀腺功能,大部分會自然緩解。癥狀不緩解者可加用抗甲狀腺藥物(anti-thyroiddrug,ATD),用藥時間較一般甲亢患者的用藥時間短,甲狀腺有結節(jié)者可行手術切除。

結語

本案例提示了臨床醫(yī)生在接診時詳細詢問病史和既往用藥史的重要性。僅僅一次檢查中的用藥就導致了甲狀腺功能亢進,藥物的不良反應不容小覷。

該案例中提到的藥物胺碘酮對甲狀腺功能的影響非常復雜,可導致甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退和甲狀腺炎。這說明藥物的不良反應是多樣化的,治療方案也應該是多樣化的。一般來說,多數(shù)藥物的不良反應在停藥一段時間后就會消失。作為一名臨床醫(yī)生,對藥物的作用應知其然,亦知其所以然。

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