孕期女性的甲狀腺問(wèn)題需要特殊對(duì)待，內(nèi)分泌科醫(yī)生應(yīng)該怎么做呢？2017年ATA更新了妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和管理指南，讓我們來(lái)看看新版指南怎么說(shuō)。

為啥抗體陽(yáng)性，孕期要頻繁監(jiān)測(cè)甲功

據(jù)不同的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示在孕婦中TPOAb、TGAb的陽(yáng)性率2％～17％不等，高加索裔和亞洲婦女陽(yáng)性率最高。TPOAb、TGAb滴度在孕早期最高，此后可下降約60％，雖然母親TPOAb或TGAb是否陽(yáng)性與胎兒是否甲減并不相關(guān)，但合并自身免疫性甲狀腺疾病的孕婦流產(chǎn)率是抗體陰性孕婦的2.30～2.55倍，抗體陽(yáng)性還會(huì)增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。20％抗體陽(yáng)性且孕前甲功正常的孕婦在孕期出現(xiàn)甲狀腺功能不足，故即便甲狀腺功能正常，甲狀腺抗體陽(yáng)性的孕婦不僅需要在發(fā)現(xiàn)懷孕時(shí)檢測(cè)甲功，在整個(gè)孕期需每4周測(cè)定1次TSH水平變化。

目前尚無(wú)明確證據(jù)表明對(duì)TPOAb陽(yáng)性但甲功正常的孕婦孕期補(bǔ)充L-T4治療可減少流產(chǎn)發(fā)生，但指南推薦對(duì)于TPOAb陽(yáng)性且既往有不良孕產(chǎn)史的孕婦，可給予小量L-T4治療以期獲得潛在獲益，建議起始治療量為25～50ug（弱推薦，弱證據(jù)級(jí)別）。

碘過(guò)多和過(guò)少都不利于胎兒健康

新版指南尤其強(qiáng)調(diào)了圍產(chǎn)期碘營(yíng)養(yǎng)的重要性，由于妊娠期甲狀腺素合成增加、尿碘排泄增加及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)碘的需求，妊娠期膳食中的碘需求比非妊娠期增加，此外對(duì)于哺乳期婦女，碘可由乳汁分泌提供嬰兒碘需求，故哺乳期婦女的碘營(yíng)養(yǎng)也同樣重要。孕期碘的攝入量還與甲狀腺抗體相關(guān)，呈U型曲線相關(guān)，即碘攝入量過(guò)低或過(guò)高都會(huì)使孕婦TPOAb、TGAb抗體陽(yáng)性率增高。

膳食中碘營(yíng)養(yǎng)素的不足會(huì)導(dǎo)致胎兒母體的甲狀腺激素合成受阻，進(jìn)而刺激TSH分泌，輕中度碘缺乏增加母體和胎兒甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率，在碘缺乏地區(qū)孕婦甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高達(dá)30％，嚴(yán)重的碘缺乏還會(huì)增加流產(chǎn)、死胎風(fēng)險(xiǎn)及胎兒的死亡率。過(guò)量碘攝入可增加胎兒甲減機(jī)率。

尿碘測(cè)定不適用于臨床指導(dǎo)

美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)推薦備孕女性每天碘攝入量為150ug/d，備孕前三個(gè)月即需保證每天補(bǔ)充含碘維生素（含碘量150ug），孕期婦女220ug/d，哺乳期婦女290ug/d，WHO推薦孕期及產(chǎn)后婦女碘攝入量為250ug/d，但不建議每天碘攝入量＞500ug/d。中國(guó)居民膳食指南中給出的中國(guó)女性孕期碘推薦攝入量為230ug/d，哺乳期女性為240ug/d。對(duì)于已經(jīng)開(kāi)始L-T4替代治療的孕婦，不必刻意補(bǔ)充含碘維生素。2012年我國(guó)新的食用鹽碘含量標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)始實(shí)施，食鹽的平均加碘量由原來(lái)的35毫克/千克下調(diào)至20～30毫克/千克，并且提供了20、25、30毫克/千克3種標(biāo)準(zhǔn)，允許各省自主選擇加碘水平。依據(jù)每日食用鹽6克攝入量推算碘尚不足以滿(mǎn)足孕產(chǎn)婦需求，因此專(zhuān)門(mén)針對(duì)孕產(chǎn)期女性的膳食指南特別強(qiáng)調(diào)這類(lèi)人群每周應(yīng)再攝入1～2次富含碘的食物，如海帶、紫菜等，以增加一定量的碘儲(chǔ)備。

目前評(píng)估個(gè)體碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)多用尿碘進(jìn)行，我國(guó)的大型流行病學(xué)調(diào)查顯示推薦孕期尿碘在150～250ug/L，尿碘低于或高于此范圍均會(huì)增加圍產(chǎn)期不良事件。但指南指出，由于尿碘所受影響因素較多監(jiān)測(cè)存在不穩(wěn)定性，故尿碘的測(cè)定可用于人群調(diào)查但次尿尿碘或24小時(shí)尿尿碘測(cè)定并不是一個(gè)有效評(píng)估個(gè)體碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的臨床指標(biāo)。

關(guān)注最新TSH控制目標(biāo)

相比2011版ATA指南中推薦孕期TSH的嚴(yán)格控制界限，2017年的最新指南中放寬了對(duì)TSH的控制目標(biāo)。最新指南強(qiáng)調(diào)了TSH的控制目標(biāo)受不同人群、不同實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果影響，推薦不同地區(qū)根據(jù)自己的孕婦流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的參考范圍建立自己特異性的孕期TSH控制合理范圍。如沒(méi)有相應(yīng)的合理范圍，可以考慮TSH控制上限為4.0mIU/ml

治療時(shí)機(jī)的把握：1.如孕婦檢驗(yàn)TSH＞2.5mIU/L，需要進(jìn)一步評(píng)估TPOAb再行下一步治療方案。2.對(duì)亞臨床甲減的孕婦診療建議也更多地考慮TPOAb抗體情況：（1）TPOAb陽(yáng)性且TSH高于該地區(qū)孕期TSH特異性控制范圍或TPOAb陰性但TSH＞10mIU/L的孕婦推薦起始L-T4替代治療；（2）TPOAb抗體陽(yáng)性，TSH＞2.5mIU/L但低于當(dāng)?shù)卦衅谔禺愋訲SH正常上限的孕婦和TPOAb抗體陰性、TSH大于當(dāng)?shù)卦衅谔禺愋訲SH正常上限但＜10mIU/L的孕婦可考慮L-T4治療；（3）抗體陰性且TSH在當(dāng)?shù)卦衅谔禺愋訲SH正常范圍內(nèi)的孕婦不建議起始L-T4治療。3.孤立低T4血癥孕婦不需要常規(guī)L-T4治療。

治療目標(biāo)：對(duì)于需起始甲狀腺素替代治療的甲減孕婦，推薦TSH的治療靶目標(biāo)仍為＜2.5mIU/L。甲減女性已行甲狀腺素替代治療如需備孕，建議TSH控制＜2.5mIU/L。亞臨床甲減且擬行IVF或ICSI輔助生殖技術(shù)的備孕女性無(wú)論抗體是否陽(yáng)性，均建議控制TSH在2.5mIU/L以下。

甲狀腺功能監(jiān)測(cè)頻率：合并甲減或亞甲減的孕婦（無(wú)論治療與否）、存在甲減風(fēng)險(xiǎn)的孕婦（TPOAb陽(yáng)性但甲功正常）在孕期中應(yīng)每4周評(píng)估其甲功情況直至孕中期，孕30周左右時(shí)至少檢查1次TSH。產(chǎn)后甲狀腺素減量或停用，6周后復(fù)查甲功重新評(píng)估產(chǎn)婦的甲功狀態(tài)及后期治療方案。

由上簡(jiǎn)述，我們可以看到不同于既往統(tǒng)一的TSH控制目標(biāo)，此次更新的指南尤其強(qiáng)調(diào)碘營(yíng)養(yǎng)素、甲狀腺抗體對(duì)妊娠結(jié)局的影響。對(duì)我們的臨床工作提出新的挑戰(zhàn)和要求，我們要與時(shí)俱進(jìn)，“碘”滴做起，全面管理，更好地為備孕或懷孕的準(zhǔn)媽媽們做好保駕工作！