基本情況

患者女，23歲，主因「頸部增粗伴間斷心悸、氣短2年余」就診?；颊?年前發(fā)現頸部增粗，間斷發(fā)作心悸、氣短，伴有怕熱多汗、體重下降，既往無特殊病史。

體格檢查：體溫37.2℃，血壓130/60mmHg，雙手細震顫（+），甲狀腺Ⅰ度腫大，無壓痛，心率102次/分，節(jié)律整齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理雜音，腹檢正常，雙下肢無水腫。

診治速覽

出診復診：病情反反復復

1.初診：甲狀腺核素掃描提示吸锝功能增強，結合甲功，診斷「甲亢、Graves病」。

TPOAb滴度極高，提示存在自身免疫性甲狀腺炎，比如橋本氏甲狀腺可能。各種甲狀腺炎可引起一過性甲狀腺毒癥，此時核素掃描應提示攝锝能力正?；驕p弱，亞急性甲狀腺炎還有甲狀腺壓痛，與本例不符，可除外一過性甲狀腺毒癥；

甲亢、Graves病診斷無誤，并且使用了最大劑量的甲巰咪唑。

2.復診一：根據甲功調整劑量，甲巰咪唑劑量為15mg/d時，患者出現乏力，怕冷，大便干結，考慮「藥物性甲減」，故停用甲巰咪唑。

使用大劑量甲巰咪唑后，藥物性甲減可能性大，停藥觀察；

TPOAb滴度進一步升高，但仍未引起重視，這為后續(xù)的甲狀腺功能變化埋下伏筆。

3.復診二：甲功與上次變化不大，B超提示：甲狀腺實質呈網格樣改變，回聲欠均勻。復查甲狀腺核素掃描：放射核素分布不均?？紤]「橋本氏甲狀腺炎」，予左甲狀腺素鈉。

停甲巰咪唑3周，仍然處于甲減，藥物性甲減可能性不大；

彩超、核素掃描及TPOAb高度提示橋本氏甲狀腺炎；

使用左甲狀腺素鈉，甲狀腺功能會正常嗎？Graves病治愈了嗎？

4.復診三：患者自述有心慌、手抖、多食易饑、大便增多等表現，甲功再次提示為甲狀腺毒癥。

為了進一明確診斷，對患者進行甲狀腺粗針穿刺，病理結果既有Graves病的濾泡細胞增生肥大、呈立方或柱狀，也可見甲狀腺間質內大量淋巴細胞、并形成生發(fā)中心等橋本甲狀腺炎的表現，這從病理上支持橋本合并Graves診斷明確。在使用左甲狀腺素的基礎上，加用甲巰咪唑。

解析及反思

同一患者可能存在兩種或兩種以上的自身免疫性甲狀腺疾病，如開始患Graves病表現為甲亢，之后又患橋本病，表現為甲狀腺功能減退，此種情況稱「橋本甲亢」；

TRAb分為甲狀腺刺激性抗體（TSAb）和甲狀腺刺激阻斷性抗體（TSBAb）。前者結合到甲狀腺細胞膜上的TSH受體上可引起甲狀腺增生及甲狀腺激素的產生和分泌增多，而后者則阻斷TSH與受體結合，導致甲狀腺萎縮和功能下降。

甲亢時TSAb占優(yōu)勢，甲減時TSBAb占優(yōu)勢，甲狀腺功能狀態(tài)常取決于這兩種抗體的平衡，但目前的檢測手段還不能分別檢測TSAb和TSBAb；

橋本甲亢表現：①甲亢和甲減交替出現，交替發(fā)生的間隔時間可數月或數年；②先發(fā)生甲亢后發(fā)生甲減，甲減發(fā)生在Graves病控制或療程結束后；③先發(fā)生甲減后發(fā)生甲亢，往往是患者已患甲減較長時間后,又出現甲亢；

結合抗體、彩超及甲狀腺核素掃描可診斷橋本甲亢，但務必除外各種甲狀腺炎引起的一過性甲狀腺毒癥、藥物引起的繼發(fā)性甲亢或甲減；診斷困難時可行甲狀腺穿刺細胞學檢查；

治療上首選口服藥對癥治療，因為如行同位素或手術治療可能導致患者很快出現甲狀腺功能減退的可能。

甲亢時可單獨應用抗甲狀腺藥物，劑量宜小，監(jiān)測甲狀腺功能，如出現甲減，需使用左甲狀腺素，必要時抗甲狀腺藥物和優(yōu)甲樂可聯(lián)合運用。

本例在診斷Graves病時，忽略了高滴度TPOAb所提示的合并橋本甲狀腺炎可能，使用了大劑量的甲巰咪唑，為病情控制帶來不利，值得關注。