如何診斷和治療甲亢？

　　我們常說的甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)，其實(shí)是狹義的甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）。甲狀腺毒癥可分為甲亢類型和非甲亢類型，泛指任何原因引起的血循環(huán)中甲狀腺激素過多的臨床綜合征，而甲亢特指甲狀腺本身合成并分泌過多的甲狀腺激素產(chǎn)生的原發(fā)性甲狀腺毒癥。在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢(Graves病，GD)最常見，占甲亢的80%～85%。

　　“火眼金睛”辨病情

　　1、甲狀腺毒癥表現(xiàn)

　　此類表現(xiàn)是由于甲狀腺激素分泌過多，影響心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)等全身各個(gè)系統(tǒng)所致。

　　典型甲狀腺毒癥表現(xiàn)

　　2、甲狀腺腫大

　　觸診可發(fā)現(xiàn)呈彌漫性腫大，多數(shù)質(zhì)地較軟，病程長(zhǎng)者質(zhì)地變韌，無壓痛感，可伴血管雜音。

　　甲狀腺腫大外部表現(xiàn)

　　3、眼征

　　甲亢患者的最明顯特點(diǎn)是突眼，可分為單純性突眼和浸潤(rùn)性突眼。

　　單純性突眼

　　浸潤(rùn)性突眼

　　眼球前突，突眼度<18mm

　　眼球突出明顯

　　瞬目減少（Stellwag征）

　　眼瞼腫脹，不能閉合

　　上眼瞼攣縮，瞼裂增大，平視時(shí)角膜上緣外露

　　結(jié)膜充血、水腫

　　下視時(shí)，上瞼遲落（vonGraefe征）

　　眼外肌麻痹，眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視

　　上視時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）

　　畏光、流淚

　　雙眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良（Mobius征）

　　角膜潰瘍

　　嚴(yán)重者失明

　　4、其他表現(xiàn)

　　脛前粘液性水腫，好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見于足背、趾、踝，表現(xiàn)為局部皮膚增厚、突出表面、無壓痛、淡紅色或淡紫色、毛孔粗大、內(nèi)陷明顯、壓之無凹陷切跡。

　　還有指端粗厚如杵狀指，以及甲剝離等表現(xiàn)。

　　診斷流程要記清

　　甲亢的診斷分兩步走，先進(jìn)行功能診斷來確定是否為甲狀腺毒癥，再進(jìn)行病因診斷，來甲狀腺毒癥的病因。

　　1、功能診斷

　　甲狀腺毒癥功能診斷思路

　　有高代謝臨床表現(xiàn)的患者，查其甲狀腺激素水平，若FT4、FT3增高及TSH降低，可作診斷。當(dāng)FT3、FT4升高，而TSH正?；蛏邥r(shí)，應(yīng)注意垂體TSH瘤或甲狀腺激素抵抗綜合癥的可能。

　　2、病因診斷

　　患者診斷為甲狀腺毒癥以后，結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝碘率、甲狀腺超聲、核素掃描等分析甲亢病因。

　　甲狀腺毒癥病因診斷思路

　　其中：

　　自身抗體陽性、甲狀腺?gòu)浡阅[大、突眼等提示GD；

　　核素掃描有孤立的熱結(jié)節(jié)提示自主高功能腺瘤；

　　甲狀腺激素增高但攝碘率降低，提示甲狀腺炎如橋本、亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等；

　　攝入過量碘(如胺碘酮導(dǎo)致的甲亢），甲狀腺攝碘率降低，提示碘甲亢。

　　藥物治療最常用，檢查肝功不能忘

　　目前臨床上甲亢的治療主要有抗甲狀腺藥物（ATD）治療、131I治療和手術(shù)治療這三種，內(nèi)分泌科醫(yī)生主要采用抗甲狀腺藥物治療。

　　常用的ATD有甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)兩種。藥物的起始劑量和維持劑量都應(yīng)該個(gè)體化。MMI起始劑量可達(dá)45mg/天，甚至60mg/天，維持劑量一般2.5~10mg/天，少數(shù)患者需15mg/天，維持1.5~2年；PTU起始劑量可達(dá)450mg/天，甚至600mg/天。

　　需要注意的是，藥物減量不宜過快，以免甲亢惡化；如果發(fā)生藥物性甲減，勿停藥過長(zhǎng)時(shí)間，可以臨時(shí)停藥3~7天，繼以藥物減量，一個(gè)月后復(fù)查；如TSH處于正常值低限，需調(diào)整藥物劑量。

　　甲功正常后ATD維持至少2年，再評(píng)估是否可以停藥。如果甲狀腺超聲血流正常、甲狀腺明顯縮小，且患者的病程短、TSAb呈陰性，ATD的維持劑量也小的話，一般停藥后復(fù)發(fā)率低，可以考慮停藥觀察，反之則應(yīng)該延長(zhǎng)治療時(shí)間。

　　停藥后第1年復(fù)發(fā)率最高，故第一年隨診建議：停藥后第1個(gè)月、第3個(gè)月復(fù)查，以后每三個(gè)月復(fù)查，甲亢癥狀復(fù)現(xiàn)則隨時(shí)就診。第2~3年每半年復(fù)查一次，3年后每年復(fù)查一次。

　　很多甲亢患者停藥后有變甲減的可能，停藥后如果TSH減低、TRAb陽性，甲亢復(fù)發(fā)可能性大，甲功正常也考慮ATD治療。

　　ATD主要有四方面的副作用：

　　1、粒細(xì)胞減少

　　此副作用出現(xiàn)時(shí)一般不需停ATD，只需要減少劑量或適當(dāng)使用升白細(xì)胞藥物即可，必要時(shí)可使用小劑量糖皮質(zhì)激素如強(qiáng)的松。

　　2、皮疹

　　出現(xiàn)皮疹可考慮用抗組胺藥物。如果皮疹不嚴(yán)重，可以換用另一種ATD；皮疹嚴(yán)重應(yīng)立即停藥，不建議換用另一種ATD，避免剝脫性皮炎發(fā)生。

　　3、肝功能損害

　　MMI主要引起膽紅素升高導(dǎo)致膽汁郁積；PTU主要引起轉(zhuǎn)氨酶升高導(dǎo)致肝細(xì)胞損害。輕者可以使用保肝藥，無需停ATD；轉(zhuǎn)氨酶升高至正常值上限3倍以上，需停藥觀察，以后根據(jù)情況決定是否繼續(xù)ATD治療；重癥可引起肝壞死，需立即停藥，以后也禁用。

　　4、血管炎

　　主要由PTU引起抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎，MMI也可引起，多見于中青年女性，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、咯血、腎衰、紫癜和貧血等。停用ATD后多可恢復(fù)，由PTU引起的可換用MMI。少數(shù)重癥需糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，另外進(jìn)行血液凈化治療、血漿置換等，慢性腎功能不全者需血液透析維持。

　　由于ATD的這些副作用，治療前要常規(guī)查血常規(guī)和肝功能，中性粒細(xì)胞<500/mm3或肝轉(zhuǎn)氨酶大于正常值上限5倍以上，暫不用藥。治療前進(jìn)行心電圖檢查，尤其是老年患者，有緩慢性心律失常存在的可能，如果使用β受體阻斷劑，后果嚴(yán)重。

　　由于粒細(xì)胞缺乏及肝損發(fā)生無法預(yù)見，故用藥前一定要告知患者可能出現(xiàn)的癥狀并在病歷中注明：發(fā)生發(fā)熱、咽痛、乏力、納差、黃疸、皮疹時(shí)立即停藥并到醫(yī)院檢查。

　　用藥后前三個(gè)月尤其是前一個(gè)月藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高，前兩周應(yīng)每周復(fù)查血常規(guī)和肝功能。如正常，兩周后再次復(fù)查，同時(shí)復(fù)查甲功調(diào)整ATD劑量。以后每個(gè)月復(fù)查，3個(gè)月后可以每1~2個(gè)月復(fù)查，病情穩(wěn)定后可每3~6個(gè)月復(fù)查，但仍要提醒患者粒細(xì)胞缺乏和肝功能損傷癥狀出現(xiàn)時(shí)需立即停藥就診。

　　甲亢的臨床診斷有哪些？

　　raves病的臨床特征眾所周知（表3），隨年齡不同而有很大變化，老年患者體重減輕常見，而怕熱或易激惹則不常見。就診時(shí)就存在眼病的征象支持Graves病的診斷，一側(cè)眼發(fā)生TAO的病人1年內(nèi)有2/3的患者發(fā)生Graves甲狀腺功能亢進(jìn)癥，其余的患者也有亞臨床甲狀腺疾病的證據(jù)。

　　Graves病患者大約40～50%有臨床上明確地TAO，但幸運(yùn)的是只有少于10%的患者病情嚴(yán)重（復(fù)視、視神經(jīng)病變、角膜病變）。少于2%的患者會(huì)出現(xiàn)甲狀腺性皮膚病，主要發(fā)生在皮膚有創(chuàng)傷的位置，且經(jīng)常會(huì)伴有嚴(yán)重的眼病。

　　確定診斷

　　臨床懷疑Graves病時(shí)，要確定診斷必須明確有無生物化學(xué)的甲狀腺毒癥，再確定其病因是否為Graves甲狀腺功能亢進(jìn)癥，在有碘補(bǔ)充的地區(qū)，Graves病占所有甲狀腺功能亢進(jìn)癥的80%，但是在碘缺乏地區(qū)其所占的比例較?。ㄈ缦聢D）。

　　第一步是檢測(cè)TSH，如果TSH正常可以排除Graves甲狀腺功能亢進(jìn)癥，當(dāng)然，TSH正常并不能夠排除繼發(fā)于垂體疾病的甲狀腺功能亢進(jìn)癥。如果TSH降低，那么通過檢測(cè)游離T4判斷是否存在甲狀腺毒癥；如果游離T4正常而TSH水平降低，則需要檢測(cè)游離T3，因?yàn)?～5%的患者在疾病的早期階段可能有T3毒癥。

　　一般來說，在臨床上確定甲狀腺毒癥的診斷是簡(jiǎn)單的，但發(fā)現(xiàn)其原因，例如Graves病，并不容易。明確的證據(jù)是存在TSAb，但是也有醫(yī)學(xué)中心以甲狀腺自身免疫標(biāo)志的TPO抗體和甲狀腺放射性核素掃描（應(yīng)用碘或99m锝放射性同位素）輔助診斷。

　　上述放射性同位素?cái)z取或掃描的技術(shù)可以用來區(qū)分Graves病和無痛性甲狀腺炎的甲狀腺毒性期，后者包括產(chǎn)后甲狀腺炎。

　　但是，關(guān)于是否要對(duì)所有懷疑Graves病的患者都常規(guī)檢測(cè)TSH受體抗體有很多的爭(zhēng)議。在應(yīng)用第一代的TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白（TBII）檢測(cè)時(shí)，反對(duì)進(jìn)行抗體檢測(cè)的意見更強(qiáng)烈。這些方法對(duì)于Graves病只有80%的敏感性，而第二代檢測(cè)方法則高達(dá)99%。

　　所以，倘若花費(fèi)可以減少，對(duì)于那些沒有Graves病臨床診斷特征的患者，這些檢測(cè)可以代替TPO抗體的檢測(cè)而用于診斷。

　　目前已明確的是，TBⅡ或TSAb水平最高的患者藥物治療的預(yù)后最不好，但是，臨床上這些檢測(cè)還沒有達(dá)到足夠的分辨能力。總而言之，技術(shù)的進(jìn)步推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，相信在不久的將來這些檢測(cè)難題都能迎刃而解。

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