如何權(quán)衡利弊治療甲亢突眼

　　在Graves眼病的治療上，從有效性、耐受性、安全性等方面進(jìn)行比較，靜脈和口服應(yīng)用糖皮質(zhì)激素哪個更具優(yōu)勢？

　　傳統(tǒng)上習(xí)慣用口服激素，但口服激素存在一些問題：首先是療效不確切，其次是用藥時間比較長，效果一般而副作用比較大，所以現(xiàn)在基本不推薦口服用藥。

　　中重度Graves眼病需要用激素治療的時候，一般都是采用靜脈沖擊治療。

　　伴有Graves眼病的甲亢患者如需控制甲亢，選擇哪種治療方式更合適

　　首先需判斷病人是否為Graves眼病。其次需要判斷其是否處于活動期及其嚴(yán)重程度，這是最重要的環(huán)節(jié)。因?yàn)橹挥性诨顒悠诘臅r候淋巴細(xì)胞才活躍，給予藥物治療才有意義。

　　活動期的判斷有很多方法，比如傳統(tǒng)的CAS評分。但現(xiàn)在比較常用的是影像學(xué)的磁共振，通過判斷軟組織的炎癥來判斷是否處于活動期。此外，國際上也有研究者試圖用淚液判斷其炎癥期。

　　治療時，應(yīng)充分考慮平衡藥物的有效性和副作用，而此平衡需要依據(jù)是否是活動期來判斷，另一重要環(huán)節(jié)是判斷其嚴(yán)重程度。

　　突眼一般分為輕度、中重度和威脅視力三個等級。輕度的治療原則是維持甲狀腺功能的平衡和局部的對癥處理；中重度采取激素治療，臨床上既要把握其活動期及時治療，但同時要注意不能過度治療。

　　疫苗或可預(yù)防甲亢

　　甲亢是臨床中的常見病與多發(fā)病，而抗甲狀腺藥物（ATD）長期以來都被認(rèn)為是治療甲亢的有效方法。然而如何應(yīng)對抗甲狀腺藥物的不良反應(yīng)以及停藥標(biāo)準(zhǔn)等問題一直困擾著臨床醫(yī)生。

　　2017年8月23日中華醫(yī)學(xué)會第十六次全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會議在在蘇州舉行。此次會議中，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科的施秉銀教授，結(jié)合最新的研究進(jìn)展，為與會醫(yī)生介紹了抗甲狀腺藥物的合理應(yīng)用。

　　抗甲狀腺藥物的歷史回顧

　　甲亢的藥物治療起始于上世紀(jì)40年代，首先發(fā)現(xiàn)硫氰酸鉀有抑制甲狀腺的作用，隨后研制出了硫脲類抗甲狀腺藥物。此后這類藥物就一直應(yīng)用在甲亢的治療中，目前已有近70年的歷史。目前抗甲狀腺藥物仍然是治療甲亢的主要方法，甲亢的治愈率大概是50%左右。

　　應(yīng)用抗甲狀腺藥物絕大部分需要長療程，一般至少2年。臨床中個別患者在使用抗甲狀腺藥物后會發(fā)生比較嚴(yán)重的副作用，比如粒細(xì)胞缺乏、肝損傷。這也是長期以來甲亢治療的主要問題，且一直沒有得到很好地解決。如果要解決此類問題，需要進(jìn)行更多深入的研究。

　　抗甲狀腺藥物導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏的遺傳探索

　　通過最新的研究手段，如果能從遺傳角度對甲亢患者進(jìn)行檢測，預(yù)測其對藥物治療的敏感性、可能發(fā)生的藥物副作用以及是否會發(fā)生突眼等，這將對患者的治療方案選擇提供非常重要的指導(dǎo)價值。

　　施教授也分享了他對于抗甲狀腺藥物導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥的遺傳學(xué)研究。研究納入了29例粒細(xì)胞缺乏的甲亢患者和140例患有甲亢但粒細(xì)胞正常的患者，對他們進(jìn)行了HLA檢測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)HLA-B27,HLA-B38及HLA-DRB1與抗甲狀腺藥物導(dǎo)致粒缺乏病相關(guān)，也就是說攜帶這些抗原的患者給予抗甲狀腺藥物很可能會發(fā)生粒缺。

　　此類研究發(fā)現(xiàn)可以提示，治療前如果通過相關(guān)基因的檢測可以預(yù)測出哪些患者可能發(fā)生粒缺，對此部分患者在采用抗甲狀腺藥物治療時，就應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測以應(yīng)對可能發(fā)生的情況。

　　T細(xì)胞受體（TCR）在甲亢治療中的重要意義

　　TCR在自身免疫中發(fā)揮著重要的作用，而甲亢與自身免疫密切相關(guān)，所以TCR與甲亢的相關(guān)性值得探索。一項(xiàng)研究納入了9例Graves?。℅D）、6例患有突眼（TAO）和20例正常對照，發(fā)現(xiàn)GD和TAO的TCR多樣性顯著降低，TAO比GD具有更加明顯的克隆聚集，GD和TAO具有不同的TCR優(yōu)勢家族。在這個基礎(chǔ)上嘗試根據(jù)TCR特征性家族又構(gòu)建了GD和TAO特征性的數(shù)據(jù)庫。該研究也提示TCR對甲亢和突眼的診斷、預(yù)測及隨訪有著非常重要的意義。

　　甲亢治療的停藥標(biāo)準(zhǔn)

　　對于甲亢治療的停藥標(biāo)準(zhǔn)一直是臨床中熱議的問題，但目前尚沒有一個確切的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)有研究提示抗甲狀腺藥物停藥時的劑量對于預(yù)測未來是否復(fù)發(fā)有重要的價值。同時也發(fā)現(xiàn)，停藥時甲狀腺的功能狀況對于預(yù)測復(fù)發(fā)也很有價值，如果停藥時TSH偏低，則復(fù)發(fā)可能性大，治愈的可能性小，所以綜合甲功狀態(tài)以及停藥時的劑量是預(yù)測未來復(fù)發(fā)的重要因素。

　　抗甲狀腺藥物的用藥模式

　　在治療過程中，需要選擇更佳的用藥模式既可以很好地控制病情，同時用藥也比較方便、簡潔。施教授指出在選用他巴唑治療時，一般開始時需要大劑量，然后逐步減量。原則上最初1個月隨訪1次，減到每天5mg時，隨訪時間可以延長到3~5個月，此后可以按照5個月隨訪。如果減量到2.5mg隔天1次，5個月隨訪正常則可以停藥，停藥后需繼續(xù)保持隨訪。同時要注意維持甲功正常的狀態(tài)。

　　通過這種方式減化了隨訪的模式，保證甲功在正常狀態(tài)，也有相對明確的停藥指征，大部分患者可獲得良好的結(jié)果。

　　復(fù)發(fā)甲亢的再治療

　　對于藥物治療后復(fù)發(fā)的患者，既往指南和教科書建議給予手術(shù)或碘131治療。但后來歐洲的雜志報道了一篇關(guān)于復(fù)發(fā)患者再次藥物治療的觀察研究。該研究顯示再次應(yīng)用藥物治療患者的治愈率可以達(dá)到76%以上。

　　這也提示對藥物治療以后復(fù)發(fā)的患者，再次采用藥物治療仍然可以獲得比較高的緩解率。之后韓國也曾發(fā)表了一篇研究再次證實(shí)對于復(fù)發(fā)以后再次采用抗甲狀腺藥物仍然有較好的效果。

　　甲亢有望通過疫苗預(yù)防

　　甲亢是否可以像其他疾病一樣通過接種疫苗來預(yù)防？這是施教授正在嘗試的探索。初步探索研究主要是用抗原誘導(dǎo)免疫耐受，然后觀察甲亢在動物實(shí)驗(yàn)中的發(fā)生率。這在國際上是第一次明確地通過非常嚴(yán)密的實(shí)驗(yàn)，證明甲亢通過誘導(dǎo)免疫耐受可以預(yù)防。

　　小結(jié)

　　抗甲狀腺藥物一直是治療甲亢的有效方法。精準(zhǔn)的治療前選擇有助于提高治愈率，減少嚴(yán)重副作用的發(fā)生。合理的用藥方案可大大提高治療的順應(yīng)性、便捷性，減少不合理的醫(yī)療開支。甲亢和自身免疫有著密切的關(guān)系，免疫學(xué)研究進(jìn)展有可能為甲亢提供最佳的預(yù)防和治療方案。

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