甲狀腺微小癌診治焦點及爭議

　　1988 年，世界衛(wèi)生組織（WHO）在關于甲狀腺癌組織學分類標準中將病灶最大徑≤1 cm 的甲狀腺癌定義為甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）。據(jù)報道，在美國1988-1989 年TMC 占全部甲狀腺乳頭狀癌僅25.0%，隨著健康體檢的普及和檢查及診斷技術的進步，2008-2009年該比例已升至39.0%。TMC 的規(guī)范化診治已成為臨床重點關注問題。本文就其臨床診治中存在的焦點及爭議問題進行闡述。

　　1 過度診斷及治療

　　TMC 體積小，發(fā)病隱匿，大多無臨床癥狀，病情發(fā)展緩慢，常與其他甲狀腺疾病合并存在，可長期處于一種無進展的亞臨床狀態(tài)，甚至可伴隨終身而無臨床表現(xiàn)。但也有部分TMC 病人出現(xiàn)氣管、喉返神經(jīng)侵犯，頸側區(qū)淋巴結大范圍轉移甚至遠處轉移。目前，臨床診治的難點是無法在眾多的TMC 中區(qū)分亞臨床型與臨床型。因此，在國內(nèi)當前的醫(yī)療環(huán)境下，絕大多數(shù)采取外科手術進行治療。這導致部分病人存在過度診斷及治療。

　　Ito等最早提示了對低危的TMC 病人采取非手術的長期觀察，其排除條件是：（1）淋巴結轉移。（2）遠處轉移。（3）有腺外侵犯癥狀，如聲帶麻痹。（4）細針穿刺細胞學檢查呈惡性程度較高。（5）隨訪期間出現(xiàn)疾病進展（如腫塊直徑增大>3 mm）或出現(xiàn)異常腫大淋巴結。（6）腫瘤位于甲狀腺背側者。其進行的另一項研究中隨訪1235 例TMC 病人，隨訪時間為60（18～227）個月，超聲檢查結果顯示，隨訪5年和10 年時腫瘤直徑增大>3 mm 者所占比例分別為5.0%和8.0%，淋巴結異常發(fā)生率分別為1.7%和3.8%。

　　同時，還觀察到，年齡<40 歲病人中出現(xiàn)臨床進展者占8.9% ，而年齡>60 歲病人中僅為1.6%。在1235 例病人中191 例行手術治療，隨訪75（1～246）個月，僅1 例病人出現(xiàn)腫瘤復發(fā)。Sugitani等采用同樣方法研究230 例無癥狀TMC 病人，僅7.0%病人出現(xiàn)腫瘤增大，1.0%發(fā)生淋巴結轉移，術后隨訪5（1～12）年，無一例復發(fā)。

　　筆者認為，對上述研究結果須謹慎地采用。目前，國內(nèi)外文獻均報道BRAFV600E突變可作為腫瘤侵襲性的標記物，故可在細針穿刺細胞學檢查時聯(lián)合檢測BRAFV600E；同時，建議國內(nèi)有關學術組織制定統(tǒng)一的病人知情同意書，采用國內(nèi)可行的觀察方法對部分低危TMC 病人行非手術觀察，取得經(jīng)驗后，再進行推廣。

　　2 TMC 規(guī)范化治療

　　TMC 的治療以外科手術為主，其治療原則與甲狀腺癌一致。病灶位于一側時行單側腺葉+峽部切除術；病灶位于兩側則行全甲狀腺切除術；病灶位于峽部行擴大的峽部切除術。

　　筆者認為，一側腺葉發(fā)生多病灶病變時可行一側腺葉切除術。關于中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，國內(nèi)指南建議在有效保護喉返神經(jīng)與甲狀旁腺的基礎上，常規(guī)清掃Ⅵ區(qū)淋巴結。美國甲狀腺協(xié)會（ATA）2015 年版指南仍提出對T1、T2 不行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，認為預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃并不改善存活率，但手術并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高。

　　ATA 指南制定組成員在與筆者討論時表示，因該指南是服務于全美各醫(yī)療機構，而美國甲狀腺腫瘤手術絕大多數(shù)是在基層醫(yī)院實施，手術技術熟練程度較低，故術后喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退發(fā)生率很高。我國也存在這種現(xiàn)象。

　　目前，美國部分大型醫(yī)院也在臨床實施預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，其中央?yún)^(qū)淋巴結轉移發(fā)生率與國內(nèi)資料相仿。因此，須加大對基層醫(yī)院甲狀腺外科醫(yī)師的培養(yǎng)，鼓勵其進行?？七M修，提高技術水平，更規(guī)范地治療TMC。對頸側區(qū)淋巴結轉移（cN1）的病人應常規(guī)行頸淋巴結清掃，而對頸淋巴結陰性（cN0）者不行預防性頸淋巴結清掃。

　　由于TMC 病灶體積小、進展緩慢，所以各類新的治療方法層出不窮，如無水酒精注射、經(jīng)皮射頻消融等。國內(nèi)指南明確指出，不支持對惡性甲狀腺腫瘤行非手術治療。針對國內(nèi)越來越多的采用非手術局部治療現(xiàn)象，臨床醫(yī)師須保持清醒的思考。國內(nèi)外采用無水酒精注射或射頻消融治療的病例均為個案報告，至今無手術復發(fā)率、存活率的文獻報道。由于這些非手術局部治療方法無法處理中央?yún)^(qū)淋巴結轉移，這勢必將導致局部復發(fā)率升高。臨床醫(yī)師須非常謹慎、科學、合理地使用這些治療手段。

　　腔鏡手術治療TMC 已在全國較大醫(yī)院全面開展。腔鏡手術可分為腔鏡輔助手術（Miccoli 術式）與完全腔鏡手術。在保證根治的前提下開展微創(chuàng)美容手術完全符合當前社會需求。但是，如何達到與開放手術一樣的療效，仍存在不少問題亟待解決。

　　筆者認為，可采用Miccoli 術式行甲狀腺腺葉切除術+中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，但如果實施頸側區(qū)淋巴結清掃，首先須有扎實的頭頸局部解剖基礎，其次要有豐富的開放頸淋巴結清掃的臨床經(jīng)驗，由于切口小、操作不便、耗時費力，且術后留有瘢痕，故建議術者慎重對待。

　　對于完全腔鏡手術治療TMC，筆者認為，須嚴格掌握手術指征，術前充分知曉中央?yún)^(qū)及頸側區(qū)是否存在淋巴結轉移，如有轉移，須了解轉移的淋巴結是否外侵。

　　鑒于目前完全腔鏡手術器械的限制，對部分病人行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃存在障礙，對已有外侵而須切除的淋巴結無法像開放手術一樣精細地保留喉返神經(jīng)及氣管壁，對須行頸側區(qū)淋巴結清掃的病人，實施完全腔鏡手術可能導致腫瘤殘留，而對病人造成不必要的傷害。

　　筆者在臨床中曾遇見多例此類病人。如果不重視手術指征，不經(jīng)認真培訓而盲目地進行腔鏡甲狀腺手術，且術中沒有“無瘤”概念，那么，不但損害病人，同時也傷害了腔鏡甲狀腺外科多年來所積累的聲譽。

　　3 影響預后的幾個因素

　　除年齡和性別外，腫瘤大小、有無包膜外侵犯及多灶病變也是影響預后的幾個因素。

　　3.1 腫瘤大小

　　TMC 的大小是否為影響預后的因素至今仍有爭議。但有研究將微小癌最大徑0.5～1.0 cm 與<0.5 cm 病人分組比較，結果發(fā)現(xiàn)，前者淋巴結轉移發(fā)生率為59.0%，而后者為13.0%；前者甲狀腺包膜外侵犯發(fā)生率為10.0% ，而后者僅為3.0%。雖然單因素分析中腫瘤最大徑≥0.5 cm 的病人術后易復發(fā)，但多因素分析結果顯示腫瘤大小并非獨立影響預后因素。

　　3.2 包膜外侵犯

　　包膜外侵犯是影響甲狀腺癌預后的重要危險因素之一。TMC 中包膜外侵犯占2.0%～21.0%。根據(jù)外侵的程度，按TNM 分期應屬T3、T4a 或T4b，應根據(jù)分期進行積極治療。

　　3.3 多灶病變

　　多灶病變往往會增加對側腺葉發(fā)生病變的風險，也可能增加區(qū)域淋巴結轉移發(fā)生率，故對多灶TMC 病人的隨訪中須關注對側腺葉與頸側區(qū)淋巴結復發(fā)的危險。

　　TMC 檢出率越來越高，但其復發(fā)率、病死率較低，這使其診治存在較多爭議。為了最大限度地治愈病人，同時給病人最好的存活質(zhì)量，臨床有必要強調(diào)TMC 的規(guī)范化診治，以提高我國TMC 臨床診療水平。

　　教你辨別甲狀腺結節(jié)良惡性

　　與2009年ATA指南相比，2015版有了巨大的進步，最為明顯的是提出了超聲的惡性風險分層，將甲狀腺結節(jié)分為高度、中度、低度極、低度、良性這5個風險分層。還提出了基于風險分層的FNA決策。

　　超聲下惡性甲狀腺結節(jié)有哪些特征呢？最重要的是低回聲，因為無論是實性還是囊實性結節(jié)，這都是惡性結節(jié)的必備特征。其他特征還包括：邊界不規(guī)則（而非邊界不清）；微鈣化（敏感性不高，但特異性高）；縱橫比大于1；不完整環(huán)狀鈣化；腺體外的侵犯等。

　　如果您有任何健康方面的疑問請?zhí)砑游⑿殴娞枺航】徒】底稍?，健客健康咨詢?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠為您服務。健康宗旨：讓每一個人更健康。