碘131與甲狀腺疾病

　　碘 131 是治療甲狀腺疾病如分化型甲狀腺癌（DTC）和甲亢的重要手段，但很多臨床醫(yī)生仍然有許多疑惑，如碘 131 治療到底有沒有限制，是否可以一直做下去？如何評估碘 131 治療的有效性？橋本甲狀腺炎有沒有碘 131 治療的指征？

　　一個小女孩 16 歲發(fā)現有甲狀腺癌，做了手術又做了大劑量的碘 131 治療，之后發(fā)現有肺轉移，就陸陸續(xù)續(xù)給她做了 16 次碘 131 治療，對于這種病人碘 131 治療有沒有限制？大劑量碘 131 治療對病人有沒有潛在的影響？

　　甲狀腺癌肺轉移的病人做 16 次碘治療很可能是不恰當的。按照通常情況，應該是太多了。如果單從碘治療后的碘 131 全身掃描圖像來講，可能負責碘治療的醫(yī)生看到肺病灶攝碘了就認定肺轉移灶可以治療，就一直給她做治療，到不再攝碘為止。

　　但是，我不清楚負責碘治療的醫(yī)生有沒有給她做甲狀腺球蛋白（Tg）監(jiān)測以及碘治療前后肺部 CT 的動態(tài)評估？要特別注意：單純根據掃描圖像看是否吸碘是不可靠的，要看 CT 的變化病灶是不是在縮小，Tg 是不是在減少。如果病灶沒有縮小，Tg 也沒有下降，治療是無效的，我們叫碘抵抗，也就是說“盡管病灶明顯攝取放射性碘，但碘攝取了也不起治療作用”。

　　通常放射性碘治療超過 5 次，效果就不太好。而且累計過量的治療可能出現嚴重的毒副反應。過量放射性碘治療分化型甲狀腺癌肺轉移，除可能出現肺纖維化之外，病人將來會產生再生障礙性貧血，性腺功能受影響，消化系統(tǒng)受影響等。另外，經過這種長期反復治療的女性患者，始終會有壓力，生活質量變差。

　　實際上我所經治的許多肺轉移病人，適度碘治療后主要依靠優(yōu)甲樂替代及抑制治療。即使在碘治療后仍然存在明顯的肺轉移灶，絕大多數患者在優(yōu)甲樂抑制治療一段時間后，病情可以得到控制或明顯緩解（尤其 Tg 會逐漸下降）。像這類病人，只要血的指標 Tg 不高，肺病灶不多，就可以認為她病情穩(wěn)定，風險低。病人得到醫(yī)生積極的信息，生活也會樂觀一些，依從性也會增強，對優(yōu)甲樂替代及抑制治療重要性的自我理解和認識也比較強。

　　有一位病人，得了橋本甲狀腺炎脖子腫大，但是她又不考慮做手術，因為害怕手術留疤痕?？紤]到病人想要美觀，就給她做了一次碘 131 治療，這樣做有沒有依據？

　　根據目前的情況，如果確定是橋本甲狀腺炎，不是 Graves 甲亢，要看患者的吸碘率。吸碘率有鑒別診斷價值。

　　如果明確是橋本，吸碘率不高，碘治療效果不好。因為吸收碘少，所用的劑量又很大，碘治療以后，甲狀腺可能會小一點。我們以前也治療過，效果不明顯，反而很快誘發(fā)甲減。

　　根據目前相關指南， 橋本甲狀腺炎是不能做碘治療的。除非病人是 Graves 合并橋本，那么碘治療是沒有問題的。但是單純的橋本，不推薦碘治療。

　　在碘 131 治療前需不需要停藥（賽治、PTU）?

　　通常的做法都是建議要停，相關的指南也是這樣建議的。一般來說，碘 131 治療前要停賽治 3 天。根據我自己的個案經驗，特殊案例（例如合并嚴重心臟病的患者）可以不停，因為這類病人，一旦停藥，甲狀腺血液指數會反彈得很高，反而短期內加重病人的癥狀和并發(fā)癥的危險性。但是，需要特殊處理的個案，要跟病人（和家屬）講清楚，要他們簽字認可。

　　甲狀腺功能異常與心血管疾病密不可分

　　目前已知，甲狀腺功能與心血管系統(tǒng)之間關系密切，在10月15日舉行的“甲狀腺青年說”會議中，來自中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院的唐熠達教授與參會者分享了“甲狀腺功能異常與心血管疾病”這一話題。

　　眾所周知，甲狀腺激素可直接作用于心肌；釋放到血管中的甲狀腺激素也會對外周循環(huán)產生影響；另外還可以通過神經內分泌系統(tǒng)作用于心血管系統(tǒng)。甲亢會導致血壓升高，產生甲亢性心肌病，導致心律、心率失常。甲減導致血脂、血壓異常，心肌收縮能力下降，冠脈血流受損，電生理異常等。

　　其中根據可靠的相關流行病學結果可知，目前在我國健康人群中，甲減患者占7.5%；在心血管疾病人群中，甲減患者高達15.6%。由此可見，甲減比甲亢對心血管系統(tǒng)的影響或更大。

　　甲狀腺與心血管疾病

　　那么甲狀腺異常對于心血管系統(tǒng)具體有哪些影響？甲減對于心血管系統(tǒng)的影響有哪些？唐教授從以下幾個方面進行了詳細講解。

　　甲狀腺功能與血脂

　　研究表明：血中總膽固醇含量和T3、T4及TSH水平之間正相關。

　　在急性心?；颊咧?，低劑量他汀治療的患者其FT3水平和TG負相關；中等劑量他汀治療的患者其FT3水平和TC、LDL負相關。

　　甲狀腺功能與動脈硬化

　　2671例北京社區(qū)群眾橫斷面研究發(fā)現：甲亢和甲減患者占總人群的1.2%和7.5%；TSH水平和血壓呈正相關；FT3和FT4水平與踝脈搏波速度呈正相關；FT3與踝臂指數正相關。

　　但在2002年早期研究中表明： 活性甲狀腺激素T3在心梗急性期明顯下降，同時T3代謝產物rT3在心梗急性期明顯升高。

　　甲減與心肌梗死（MI）

　　1、T3 與AMI急性期相關

　　FT3損傷心肌：阜外醫(yī)院582例STEMI患者研究表明發(fā)現， FT3與CKMB、 cTnI峰值對數負相關；FT3與LVEF正相關；急性心梗6個月的EF的變化值與EF與T3顯著相關。

　　rT3水平可預測心梗后死亡： 331例AMI患者并訪1年的研究發(fā)現rT3 >0.41 nmol/l 是1年死亡的獨立預測因子。活性甲狀腺激素T3在心梗急性期明顯下降，而T3的代謝產物rT3在心梗急性期卻明顯升高。

　　2、甲減對AMI患者預后也存在著影響

　　低FT3的AMI患者一年生存率低：501例AMI患者隨訪一年結果顯示，低FT3的生存率僅為86%，與正常FT3的97.3%差異顯著。

　　甲狀腺激素缺乏影響心肌細胞基因的表達。在SD大鼠中發(fā)現甲狀腺激素缺乏狀態(tài)引起心肌細胞心衰基因表達的顯著增加，補充甲狀腺激素至正常水平后則可逆轉該變化。另外，補充TH 可以使病理生理性肥大的左心室轉變?yōu)檎！?/p>

　　3、甲狀腺激素提高內皮功能成管能力

　　細胞實驗發(fā)現采用10-7和10-6M的甲狀腺激素T3培養(yǎng)人臍靜脈內皮細胞24h可以提高內皮細胞成管能力。

　　4、甲狀腺激素影響心肌細胞凋亡

　　在離體冠狀動脈培養(yǎng)實驗中，甲狀腺激素培養(yǎng)條件下，異丙腎上腺素誘導的血管收縮減弱，洗脫4h該作用后依然存在；Ach誘導（內皮依賴）的血管舒張作用增強。另外，在一項關于雌性SD心梗組織離體培養(yǎng)中發(fā)現：未經甲狀腺激素培養(yǎng)的組織相比經甲狀腺激素培養(yǎng)的組織更易凋亡且形態(tài)學出現拉長的變化。

　　甲減與心力衰竭

　　TSH ≥ 10uIU/ml人群心衰發(fā)生風險更高：在3044健康人群隨訪12年研究發(fā)現TSH ≥ 10uIU/ml的人群心衰發(fā)生風險是甲狀腺功能正常人群的1.88倍；美國針對70-79歲的人群隊列研究中TSH水平>7 uIU/ml的人群心力衰竭發(fā)生風險是甲狀腺功能正常人群的2.33倍；歐洲健康調查，TSH升高者的冠心病事件和心血管死亡顯著增加且這種相關性在TSH ≥ 10uIU/ml  的人群中尤為顯著。

　　48只SD大鼠的研究發(fā)現喂養(yǎng)丙基硫氧嘧啶降低甲狀腺激素一年可大鼠引起LVEF下降，左室擴張；使冠狀動脈小動脈數量減少,血流受損。

　　自發(fā)心衰倉鼠經甲狀腺治療2個月后可以改善LVEF，抑制左室擴張；減少纖維化，抑制細胞凋亡；改善冠脈血流。

　　甲減對IDCM患者心功能及預后的影響

　　隨訪阜外醫(yī)院2011-2012年458例擴張型心肌病患者發(fā)現：低FT3、高TSH是心衰患者死亡率的獨立危險因素；不同類型的甲狀腺功能減退（亞臨床甲減、臨床甲減、低T3綜合征）均可增加心衰患者死亡率。

　　DCM心衰患者心肌灌注代謝分析

　　而DCM心衰患者心肌灌注代謝分析表明：甲減組的正常灌注/代謝的心肌節(jié)段數與甲功正常組對比所占的比例明顯減少、不匹配節(jié)段增加，壁間強化明顯增加，提示纖維化程度更重。

　　補充甲狀腺激素對心力衰竭的作用

　　補充甲狀腺激素可以促進血管新生，增加灌注；抑制凋亡；影響心肌功能蛋白表達。從而改善心室重塑。

　　但是補充甲狀腺激素仍有存在許多問題如：劑型上L-T4非活性激素，需要在外周組織轉化，并且目前尚沒有方便使用的T3成品藥物；劑量上甲狀腺激素水平個體差異大，過量甲狀腺激素對AMI患者不利；監(jiān)測上具有延遲效應，可在停藥后繼續(xù)上升。

　　針對這些問題，阜外醫(yī)院聯合朝陽醫(yī)院、友誼醫(yī)院、安貞醫(yī)院、北醫(yī)三院、協和醫(yī)院進行了一項心肌梗死合并甲減患者的干預策略研究（RHYTHMIC研究）。

　　小結

　　甲狀腺功能減退與心力衰竭具有明確的相關性，影響患者預后。甲狀腺激素水平在一定程度上反應疾病嚴重程度及風險，對于心力衰竭患者，應當重視甲狀腺功能狀態(tài)的監(jiān)測，治療甲功異常。

　　現在雖然知道甲狀腺功能減退可通過多種機制影響心臟功能，目前對于基因途徑的研究也較為明確，但非基因途徑的信號通路及其對冠脈循環(huán)的獨特作用有待進一步研究。

　　現有的動物及小規(guī)模的臨床試驗均提示，補充甲狀腺激素可改善左室功能。但如何選擇合理的藥物、是否能夠使患者獲得長期獲益還需要大規(guī)模、多中心的臨床試驗。

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