靜脈血栓栓塞癥是臨床常見并發(fā)癥，有導致肺栓塞的致命危險，本期我們請中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓神經功能重建科護士長賈彥梅為大家介紹靜脈血栓栓塞癥的預防和護理。

一、概述

靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈內不正常地凝結,使血管完全或不完全阻塞的一種靜脈回流障礙性疾病。

造成靜脈血栓的主要原因有血流緩慢、血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)三種。脊髓損傷、骨科手術等臥床后會在上述高危因素作用下發(fā)生血栓栓塞癥。

靜脈血栓栓塞癥是脊髓損傷患者發(fā)生率較高的并發(fā)癥。脊髓損傷患者圍手術期臥床、肢體癱瘓是靜脈血栓高危因素。在未采取任何預防措施的情況下，脊髓損傷患者靜脈血栓發(fā)生率高達81%，有文獻甚至報道發(fā)生率高達100%。骨科大手術圍手術期DVT形成的高發(fā)期是術后24小時內，故預防應盡早進行。深靜脈血栓形成之后，只有少部分血栓局限于發(fā)生部位或自行消失，大部分會擴展至整個肢體深靜脈主干，可引起靜脈炎后綜合征、水腫、壓迫性潰瘍、深靜脈血栓復發(fā)甚至肺動脈栓塞，肺動脈栓塞引起心律失常、缺氧而迅速死亡。因此，應充分重視靜脈血栓的風險性。

左下肢深靜脈血栓形成導致的整個下肢腫脹

二、靜脈血栓栓塞癥的分型

靜脈血栓分為中央型、周圍型、混合型。

中央型：腘靜脈以上的深靜脈血栓。如髂股靜脈血栓形成等。左側多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，神經功能正常者深靜脈走向壓痛。此型極易發(fā)生血栓脫落而導致肺栓塞，嚴重威脅病人生命。

周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。此型會發(fā)生Homan征：神經功能正常者足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛；脊髓損傷患者則疼痛缺乏。

混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴展而來，開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。

血流緩慢、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)是深靜脈血栓的主要原因

三、靜脈血栓栓塞癥的預防

靜脈血栓的預防需要多學科綜合治療，按照血栓發(fā)生的程度可采取一般性預防、機械性預防和藥物性預防；三種預防措施可單獨應用，也可聯(lián)合應用。

一般性預防措施

（1）提高防治意識，對患者和陪護人員進行宣教。

（2）手術操作規(guī)范，減少靜脈內膜損傷。

（3）正確使用止血帶。

（4）術后抬高患肢，促進靜脈回流。

（5）圍手術期適度補液，避免血液濃縮。避免在下肢過多穿刺和輸液。

（6）臥床期間應定時變化體位，抬高患側肢體，避免膝下墊枕及過度屈髖。

（7）臥床期間未固定的肢體和癱瘓肢體應進行主動或被動運動，以改善血液循環(huán)。

機械性預防措施

（1）癱瘓肢體穿戴逐級加壓彈力襪。

（2）腓腸肌按摩，間歇充氣加壓泵，足底靜脈泵治療。

除了皮膚清潔處理之外，逐級加壓彈力襪需要全天候地穿戴

藥物性預防措施

脊髓損傷后急性期臥床期間多用低分子量肝素預防，一般可應用低分子肝素鈣皮下注射。

血栓預防期間的注意事項

（1）機械性預防有以下疾病患者要注意：充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴重水腫、下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性）靜脈炎；下肢血管嚴重動脈硬化或狹窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢嚴重畸形等慎用；使用間歇充氣加壓裝置及穿梯度壓力彈力襪預防血栓的患者不適用于下肢局部異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）。

應用間歇充氣加壓裝置可有效預防下肢深靜脈血栓，但是如果已經形成血栓就需要停用了

（2）藥物治療靜脈血栓應注意：骨科大手術圍手術期DVT形成的高發(fā)期是術后24小時內，故預防應盡早進行。

骨科大手術后初級血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的時間約為8小時，故越早進行藥物預防出血的風險也越高。因此，確定DVT形成的藥物預防開始時間應當慎重權衡風險與收益。

骨科大手術后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術后DVT形成的危險性可持續(xù)3個月。

對施行全髖關節(jié)置換、膝關節(jié)置換的患者，藥物預防時間最少10-14天，全髖關節(jié)置換術后患者建議延長至35天。

各種抗凝藥物作用機制、分子質量、單位、劑量等存在差異，且每種藥物均有其各自的使用原則、注意事項及不良反應，應用時需參照說明書。

低分子肝素、磺達肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班等不適用于嚴重腎損害患者，可以選擇應用普通肝素。

椎管內血腫少見，但后果嚴重。在行椎管內操作（手術、穿刺、硬膜外置管拔除等）前12小時、后2-4小時，使用抗凝藥物會增加出血風險。服用阿哌沙班時，需要在末次給藥20-30小時后才能取出硬膜外導管；服用利伐沙班時，需要在末次給藥18小時后才能取出硬膜外導管；若使用低分子肝素，應于末次給藥18小時后拔管；磺達肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。

佩戴心臟起搏器、冠心病需長期服用氯吡格雷（波立維）或阿司匹林的患者，術前7天停用氯吡格雷，術前5天停用阿司匹林，停藥期間禁忌應用低分子肝素。

對于使用口服抗凝藥預防靜脈血栓的患者，需關注術后嘔吐癥狀。

有骨筋膜間室綜合征、肝素誘發(fā)血小板減少癥病史者禁用肝素和低分子肝素。

華法林具有致畸性，孕婦禁用。

四、靜脈血栓栓塞癥的輔助檢查

常用的輔助檢查：血漿D-二聚體、彩色多普勒超聲、螺旋CT靜脈成像、核磁共振靜脈成像、靜脈造影等。

五、靜脈血栓栓塞癥的護理

（1）急性期絕對臥床10-14天，患肢抬高，高于心臟平面20-30cm。床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢防止栓子脫落導致肺栓塞。

（2）一般患肢只做為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入。盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位，增加局部的藥物濃度。

（3）嚴禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。

（4）避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。

（5）給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。

（6）每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。

測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化

（7）預防并發(fā)癥：加強口腔皮膚護理，多漱口、多飲水，大便干結者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。

（8）下肢深靜脈血栓最嚴重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率達70%，應密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現(xiàn)上述情況，應立即進行搶救。