干貨丨關節(jié)鏡下滑膜切除術手術要點、難點及對策

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　　患者一般采用仰臥位，也可在患者仰臥位時將術側下肢輕度外展、膝關節(jié)自然垂放在手術床邊、對側下肢平放在手術床上，上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，并加鋪一次性防水單。連接關節(jié)鏡灌洗系統(tǒng)，灌洗液一般為3000ml生理鹽水中加0.1%腎上腺素1ml，可較好維持術中清晰視野。

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　　1、前外側入路

　　常規(guī)屈膝90°位，位于外側膝關節(jié)線上1cm與髕腱外側緣1cm的交界處，即外側膝眼處。用圓頭穿刺錐和套管插入切口，經皮下組織、髕下脂肪墊和關節(jié)囊進入關節(jié)腔，此入口位于外側關節(jié)線上方，髕下約1cm處，如果入口距關節(jié)線太近，外側半月板前角可被撕裂或損傷，或者插入關節(jié)鏡時可能會從外側半月板下方穿入關節(jié)腔。入口位置如果距關節(jié)線過高，會使關節(jié)鏡進入股骨和脛骨髁之間的間隙，影響對半月板后角和其他后部結構的觀察。如果緊貼髕腱邊緣插入關節(jié)鏡，關節(jié)鏡可穿透脂肪墊，影響視野，導致操作困難。

　　2、前內側入路

　　該入口位置類似于前外側入路，位于內側膝關節(jié)線上1cm與髕腱內側緣1cm的交界處，即內側膝眼處。以上兩種入口是最常用的入口，常規(guī)定位方法是引用國外作者的方法，髕腱旁開1cm可能過大，我國以旁開0.5cm為宜，此外還應根據患者年齡、體態(tài)、肢體的胖瘦粗細等因素予以考慮定位。筆者經驗為內外側膝眼處，在灌注液體未充滿關節(jié)腔前，切口部位應在膝關節(jié)前髕腱內外側最凹陷處、在灌注液體充滿關節(jié)腔后，切口部位應是最飽滿處。

　　3.前正中入路

　　在前內外側入口之間，位于髕腱尖下方1cm髕腱中央部位，如果有Q角異常增大、膝外翻等情況時，要適當偏內；遇到高位或低位髕骨時適當調整入口高度，盡可能水平進入髁間，入口稍高或稍低均影響操作。經該口手術，對髕腱無明顯損傷，但進出均要經過脂肪墊，術后可出現膝前疼痛。

　　4.外上側入路

　　位于髕骨外上角上方2.5cm的股四頭肌肌腱外緣。以髕骨上緣為標志，將髕骨向外推擠，摸清髕股關節(jié)間隙，將示指放在髕骨上緣，約在髕骨上緣一橫指部位與髕骨關節(jié)隙的交界處定位，該入口是放置關節(jié)鏡灌注管的最常用進路。

　　5.后內側入路(圖10-2)

　　該入口位于內側副韌帶后方、后內側關節(jié)線上1cm、股骨后內髁緣后1cm處，即股骨內髁后內緣之間的小三角區(qū)，屈膝90°可以觸摸到。使用該入路時要注意防止腘血管神經損傷，定位時膝關節(jié)以不充盈為宜，要屈膝90°，穿刺時要將膝關節(jié)充盈，由上斜向內下方向穿刺插入鈍頭套管芯。如果術中要加用該入口，定位后可先用長針頭穿刺，見有液體流出表明針頭進入關節(jié)內，即可沿穿刺針部位及走行方向穿刺插入帶芯套管，經此進口可觀察后內側室的結構。

　　①前內；②前外；③正中；④內上；⑤外上；⑥髕外；⑦髕內；⑧后內；⑨后外；

　　6.后外側入路

　　屈膝90°位、腓骨小頭后緣的向上延長線與股骨干后緣沿線的相交點，即髂脛束下緣、股二頭肌肌腱上緣與股骨外髁后外緣之間、后外關節(jié)上方2cm處。直接由該入口進入時應在關節(jié)腔未充盈條件下定位戳皮膚切口，然后灌注充盈關節(jié)腔后置入帶芯套管，移向內下方朝向后髁方向觸及表面后向內移動進入關節(jié)腔。穿刺放置套管時的操作與進行后內側入口操作一樣要防止腘血管和神經損傷。該入口多用于后關節(jié)腔內結構的檢查與手術。

　　（三）切除方法

　　部分滑膜切除可通過前內入路和前外入路完成，滑膜全切包括了后關節(jié)腔20%滑膜的切除，必須采用6個入路才能完成?；で谐?，先對關節(jié)腔進行詳細探查，從髕上囊開始，經內、外隱窩，脛股關節(jié)，內外側半月板周圍，交叉韌帶周圍，最后觀察后關節(jié)腔。遵循上述順序進行滑膜切除，可避免遺漏，也可使關節(jié)腔的視野越來越清晰(圖10-3、圖10-4)。

　　第一步，經前外側入路進鏡觀察，經外上入路或前內入路切除髕上囊遠端、內側隱窩的滑膜，外側隱窩由于股骨外髁較高，可從前外和外上兩個入路進行觀察和手術，髕上囊近端的滑膜離前外側入路較遠，可改用外上入路觀察、前外入路刨削。

　　第二步，切除脛股關節(jié)腔的滑膜。常規(guī)前內入路和前外入路可以完成這一步驟，包括髁間窩、半月板邊緣及下方、脂肪墊表面的滑膜和后關節(jié)腔的一小部分滑膜如果半月板受到侵蝕，要進行修整或切除，半月板體后部在膝關節(jié)接近伸直時有較好的視野，應在這一體位進行觀察手術。半月板下方和軟骨滑膜交界處的滑膜可用彎曲的刨刀切除，對于半月板外后方及內后方邊緣的滑膜，從前內、前外側進刨刀即可，也可切除腘肌囊部的滑膜。

　　第三步，切除后關節(jié)腔的滑膜。髁間窩清理干凈后，從前內進70°鏡，經前交叉韌帶外側、股骨外髁內側和外側半月板后角之間進入后外關節(jié)腔，再從后外入路進刨刀，切除后外關節(jié)腔的滑膜；相反，經前外進鏡，經后交叉韌帶內側、股骨內髁外側和內側半月板后角進入后內關節(jié)腔，經后內入路進刨刀，切除后內關節(jié)腔的滑膜。此外，另一種方法也可完成后關節(jié)腔的滑膜全切。采用經典入路進關節(jié)鏡觀察，刨刀經前外或前內入路盡可能切除交叉韌帶和股骨髁之間后方的滑膜，有利于關節(jié)鏡經此處進入后關節(jié)腔，關節(jié)鏡進入后關節(jié)腔前有一定阻力，滑入后關節(jié)間隙時有突破感；經后內或后外入路進入關節(jié)鏡觀察相應的后間隙，刨削后方滑膜，再經后方入路進鏡，經典入路進刨刀刨削股骨髁和交叉韌帶之間后方的滑膜并觀察后關節(jié)腔殘余滑膜部位，再從后方進入到殘余滑膜部進行切除。需要注意的是，刨刀不要過長時間地朝向后關節(jié)囊，刨刀的吸引力不要過大，以免損傷腘部血管和神經。筆者提醒，滑膜全切不是滑膜部分切除的簡單擴大，尤其是要注意清除后方關節(jié)腔的滑膜而避免損傷血管、神經，技術要求較高，并不適合初學者。

　　（四）術后監(jiān)測與處理

　　部分術者認為滑膜切除術后關節(jié)出血較少，可不放置引流。筆者的經驗是，滑膜全切的患者滲血較多，部分患者多達500ml，建議放置閉式負壓引流瓶。術后患肢常規(guī)用厚而大的燒傷紗布包扎，并用彈力繃帶加壓。術后口服非甾體抗炎藥，可減輕腫脹、緩解疼痛，并增加關節(jié)活動范圍，一般不使用止血藥，50歲以上患者加用抗凝藥(低分子量肝素或利伐沙班)，若有預防性使用抗生素，應術后24小時內停用。術后次日可開始股四頭肌等長收縮鍛煉、踝泵鍛煉和直腿抬高功能鍛煉。術后第二天開始循序漸進地進行膝關節(jié)屈伸活動，并打開傷口換藥，觀察切口情況及引流量，拔除負壓引流管。術后兩周拆線，一般1周之內要求關節(jié)活動度達90°，兩周之內超過120°，術后4周應恢復至術前活動范圍。需特別注意的是，還要根據不同的病因，采用相應的治療，如類風濕關節(jié)炎患者要加用抗風濕等藥物治療，色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎患者術后1個月開始進行膝關節(jié)局部放射治療，總劑量1200cGy，分10次進行。

　　（五）術后常見并發(fā)癥的預防和處理

　　1、感染

　　包括入路切口感染和關節(jié)內感染，盡管關節(jié)鏡手術創(chuàng)傷小，手術操作迅速，加之有灌注液的沖洗，明顯降低了感染率，但仍有感染發(fā)生的可能性。目前研究表明關節(jié)鏡術后感染發(fā)生率為0.5%～0.8%，預防感染要嚴格掌握無菌原則。術前消毒要徹底，下肢手術必須從止血帶以下部分到足趾進行全下肢的嚴格消毒，不能按開放手術進行膝局部及周圍消毒后再用無菌中包腳，因為液體滲流到外面可將包腳的無菌巾滲濕，污染手術區(qū)手術臺鋪單完畢后要加防水措施，一般用一次性無菌防水單再鋪一層，手術時間長時術中可預防性加用抗生素，手術操作迅速，縮短手術時間，徹底沖洗，術中有效止血，防止術后關節(jié)內血腫也是預防感染的有效措施，同時術者也應采取無菌防水措施、穿防水衣水鞋。術后白細胞計數升高，患肢皮溫升高，血C反應蛋白和紅細胞沉降率明顯升高，應迅速做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，先經驗性使用抗生素，待藥敏結果出來后選擇敏感抗生素。若抗生素治療3天無好轉，可急診行關節(jié)鏡下灌洗引流術。

　　2.術后出血和關節(jié)內血腫

　　多見于術中軟組織處理較多的手術，如關節(jié)鏡下行膝關節(jié)外側支持帶松解、粘連松解、滑膜切除等。利用高頻電刀、射頻汽化儀進行手術和術中止血、可以有效防止術后出血。同時、行這類手長時關節(jié)腔內應放置負壓引流管，將積血引出。術后大燒傷紗布逐層加壓，支具固定制動，局部冷敷等措施較為有效。對血友病性關節(jié)炎患者、術前術后要注意及時補充凝血因子至正常水平。

　　3.下肢靜脈血栓和肺栓塞

　　關節(jié)鏡術后可出現下肢深靜脈血栓，AANA的統(tǒng)計報道其發(fā)生率為0.1%，其中部分病例出現肺栓塞，最后導致死亡，臨床醫(yī)師應予以高度重視。下肢明顯腫脹時可行血管B超檢查以明確診斷，在預防方面，術中應縮短止血帶使用時間，最長不能超過90分鐘，術后鼓勵早期活動患肢、進行踝泵鍛煉等，對于年齡大于50歲的患者，使用低分子聶肝素或利伐沙班預防血栓形成。

　　4.止血帶麻痹

　　與使用止血帶時間過長有關，超過90分鐘者高發(fā)止血帶麻痹，松止血帶后再繼續(xù)應用時更容易發(fā)生，輕者術后麻痹可在3天至3周內恢復，嚴重考將會造成肌肉和神經器質性損傷而難以恢復。因此，有效的預防措施能縮短止血帶時間，第一次打止血帶不立超過90分鐘，術者應盡量在此期間完成手術，若實在有困難，至少間隔15分鐘后再打止血帶。

　　5.關節(jié)粘連僵硬

　　關節(jié)鏡術后可發(fā)生關節(jié)粘連僵硬。術后早期合理進行功能鍛煉康復可有效避免關節(jié)粘連。若粘連嚴重，膝關節(jié)僵硬明顯影響活動，可行關節(jié)鏡下松解術。

　?。┡R床效果評價

　　類風濕患者的滑膜切除對關節(jié)有肯定的預防性保護作用，患者能獲得滿意的效果，關節(jié)疼痛和炎癥得到明顯緩解。所以對持續(xù)性關節(jié)腫脹及增生，X線表現為0～Ⅰ期的患者，6～12個月的內科治療無效，只有滑膜病變未影響關節(jié)間隙的患者要積極進行手術治療色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎，分為彌漫性和局限性兩種類型。對于局限性者，研究均表明術后效果較好，無論開放手術還是關節(jié)鏡手術，局部手術后均無復發(fā)；對于彌漫性者，術后容易復發(fā)，復發(fā)率為9%～14%，建議術后1個月行局部放射性治療，可大大降低復發(fā)率。血友病性關節(jié)炎滑膜全切術后，文獻報道可以減少關節(jié)出血次數，緩解病情和減緩病變進展。滑膜軟骨瘤病患者行關節(jié)鏡手術，手術療效好于單純的游離體取出術。